Che cosa sono le sindromi coronariche acute (SCA)?
Le SCA sono problemi improvvisi al cuore causati da un blocco nelle arterie coronarie, che impedisce al sangue di arrivare al muscolo cardiaco. Possono manifestarsi in due forme principali:
- SCA-STEMI: infarto con un particolare segno all'elettrocardiogramma chiamato "elevazione del tratto ST".
- SCA-NSTEMI: infarto senza questa elevazione.
Nuovi farmaci antitrombotici: cosa sono e come si usano
Questi farmaci aiutano a prevenire la formazione di coaguli di sangue pericolosi nelle arterie coronarie. Si dividono in due gruppi principali:
- Antiaggreganti piastrinici: impediscono alle piastrine (cellule del sangue che aiutano la coagulazione) di attaccarsi tra loro.
- Anticoagulanti: rallentano la formazione di coaguli nel sangue.
Trattamento per SCA-STEMI
Appena il paziente arriva in pronto soccorso, si somministrano:
- Aspirina (150-300 mg) per ridurre la coagulazione.
- Prasugrel (dose iniziale 60 mg), un antiaggregante potente.
- Eparina non frazionata (UFH) in vena per prevenire coaguli.
Durante l'intervento cardiologico, si passa a bivalirudina, un anticoagulante somministrato per infusione continua.
Se il paziente non può assumere prasugrel (ad esempio per precedenti ictus, età avanzata o basso peso), si usa ticagrelor. Se anche ticagrelor non è adatto, si sceglie clopidogrel.
Trattamento per SCA-NSTEMI
Il trattamento dipende dal rischio del paziente:
- Rischio basso o moderato: aspirina e ticagrelor, più fondaparinux (un anticoagulante somministrato sotto pelle). L'intervento cardiologico avviene entro 48-72 ore.
- Rischio elevato: aspirina, ticagrelor e fondaparinux con intervento entro 12 ore.
- Rischio molto elevato con instabilità: aspirina, ticagrelor e eparina con intervento urgente.
In alcuni casi particolari, come nei diabetici o in presenza di recidive ischemiche, si può iniziare con clopidogrel e poi passare a prasugrel dopo aver valutato le arterie coronarie.
Doppia terapia antiaggregante (DAPT)
In tutti i casi di SCA, è importante continuare la doppia terapia antiaggregante (aspirina più un altro antiaggregante) per almeno 12 mesi, indipendentemente dal tipo di stent impiantato.
Confronto tra i nuovi antiaggreganti: prasugrel e ticagrelor
- Entrambi agiscono più rapidamente e in modo più potente rispetto al vecchio clopidogrel.
- Prasugrel mostra benefici più precoci.
- Ticagrelor riduce la mortalità totale, ma questo beneficio non è stato confermato in tutti i tipi di infarto.
- Prasugrel non è indicato in pazienti con precedenti ictus, età superiore a 75 anni o basso peso.
- Ticagrelor non è raccomandato in pazienti con basso rischio ischemico e alto rischio di sanguinamento.
- Nei diabetici, prasugrel sembra offrire un beneficio maggiore senza aumentare il rischio di sanguinamenti.
Anticoagulanti utilizzati nelle SCA
- Eparina non frazionata (UFH): ampiamente usata, richiede monitoraggio e infusione continua.
- Eparine a basso peso molecolare (LMWH), come l'enoxaparina: somministrate sotto pelle, senza bisogno di monitoraggio continuo, ma con un leggero aumento del rischio di sanguinamenti.
- Bivalirudina: riduce il rischio di sanguinamenti e ha un effetto protettivo sulla mortalità nel breve termine, ma i vantaggi a lungo termine sono meno chiari.
- Fondaparinux: riduce i sanguinamenti e la mortalità nelle SCA-NSTE, ma deve essere associato a eparina durante l'intervento per evitare coaguli nei cateteri. Non è indicato nelle SCA-STEMI.
Domande ancora aperte e nuove prospettive
- Quando passare da clopidogrel a un antiaggregante più potente? Nei pazienti con recidiva di SCA, ticagrelor è superiore a clopidogrel. In caso di recidiva durante terapia con clopidogrel e aspirina, prasugrel può essere preferito, anche se le evidenze sono limitate.
- È possibile tornare da un antiaggregante potente a uno meno potente in caso di sanguinamento? Nei pazienti con infarto STEMI, sospendere prasugrel per sanguinamento non porta a benefici chiari e può aumentare il rischio. In pazienti con terapia anticoagulante cronica, invece, è necessario passare a clopidogrel.
- Nei pazienti con ridotta funzione renale è meglio usare ticagrelor? Sì, in questi casi ticagrelor sembra più efficace.
- Come gestire il tempo di azione dei nuovi farmaci? Prasugrel e ticagrelor iniziano a funzionare pienamente dopo 4-6 ore, mentre l'intervento può avvenire prima. Per questo, si possono usare farmaci endovenosi come inibitori del recettore IIb-IIIa o cangrelor, che agiscono più rapidamente.
Trattamento in caso di interventi programmati
Nei pazienti che devono sottoporsi a interventi cardiologici programmati e non urgenti, si usa aspirina più clopidogrel, con dosi e durata della terapia adattate al tipo di stent impiantato.
Importanza dei percorsi clinico assistenziali (PCA)
Ogni ospedale dovrebbe adottare protocolli condivisi che guidino il trattamento delle SCA, basandosi sulle linee guida più recenti ma adattandoli alla propria realtà. Questo aiuta a garantire un trattamento uniforme e sicuro per tutti i pazienti.
In conclusione
I nuovi farmaci antitrombotici offrono importanti vantaggi nel trattamento delle sindromi coronariche acute. La scelta del farmaco più adatto dipende dal tipo di infarto, dal rischio del paziente e da eventuali controindicazioni. È fondamentale che gli ospedali adottino protocolli condivisi per utilizzare al meglio queste innovazioni, garantendo cure efficaci e sicure.
