Angina Stabile
L'angina stabile è un tipo di dolore al petto causato da una riduzione del flusso di sangue al cuore. Le linee guida ESC del 2014 ribadiscono l'importanza di valutare la probabilità che il dolore sia dovuto a una malattia delle arterie coronarie, cioè le arterie che portano sangue al cuore.
Diagnosi
- Se la probabilità di malattia è bassa (<15%), si cerca un'altra causa per il dolore e non sono necessari test specifici.
- Se la probabilità è intermedia (15-85%), si consigliano test non invasivi come l'ecocardiogramma sotto sforzo, la scintigrafia cardiaca, la PET o la risonanza magnetica da stress. In alcuni casi si può usare la tomografia computerizzata delle coronarie.
- Se la probabilità è molto alta (>85%), la diagnosi è clinica e si raccomanda uno studio invasivo, cioè un esame diretto delle arterie coronarie.
Trattamento
Il primo trattamento è sempre con farmaci. La rivascolarizzazione, cioè il ripristino del flusso sanguigno attraverso interventi come l'angioplastica o la chirurgia, è indicata se i sintomi persistono o per migliorare la prognosi in casi specifici.
- La rivascolarizzazione è raccomandata in presenza di stenosi (restringimenti) importanti in arterie principali o in più vasi sanguigni, o se la funzione del cuore è compromessa.
- La scelta tra angioplastica e chirurgia dipende da un punteggio che valuta la complessità delle lesioni coronariche.
- La chirurgia (CABG) è più efficace in alcune situazioni, soprattutto in presenza di malattia grave e sintomi importanti.
Terapia antitrombotica
- Prima di un'angioplastica programmata, si consiglia un carico di clopidogrel solo se l'anatomia coronarica è nota e almeno 2 ore prima della procedura.
- L'aspirina è sempre indicata prima dell'intervento.
- Dopo l'impianto di uno stent, si usa una doppia terapia antiaggregante: per 1 mese con stent non medicati e per 6 mesi con stent medicati.
- L'eparina è il trattamento anticoagulante standard durante l'angioplastica; la bivalirudina è indicata in caso di reazione avversa all'eparina.
- Nei pazienti che assumono anticoagulanti orali, si raccomanda una terapia combinata specifica e la protezione dello stomaco.
Sindromi Coronariche Acute Non ST Elevation (SCA-NSTEMI)
Strategia di trattamento
Nei pazienti con questa forma di infarto, le linee guida raccomandano un approccio invasivo precoce, cioè un esame angiografico rapido, per ridurre mortalità e complicazioni.
È importante valutare il rischio individuale di eventi e sanguinamenti usando punteggi specifici come il GRACE score, per decidere il momento migliore per l'intervento.
Tempistiche dell'intervento
- Intervento urgente entro 2 ore in caso di instabilità grave.
- Intervento precoce entro 12 ore se presenti fattori di rischio primari.
- Intervento di routine entro 72 ore in caso di fattori di alto rischio.
I pazienti a basso rischio dovrebbero prima eseguire test non invasivi per valutare l'ischemia.
Scelta della rivascolarizzazione
La decisione sul tipo di intervento (angioplastica semplice, multi-vaso, chirurgia) deve essere presa da un team di specialisti, valutando ogni caso singolarmente. In generale, si preferiscono stent medicati di nuova generazione.
Terapia antitrombotica
- Tutti i pazienti devono ricevere acido acetilsalicilico (aspirina) il prima possibile, salvo controindicazioni.
- Si associa un farmaco che blocca le piastrine (inibitore P2Y12), scegliendo tra prasugrel, ticagrelor o clopidogrel, a seconda delle caratteristiche del paziente.
- L'uso routinario degli inibitori dei recettori IIb/IIIa è limitato a casi particolari durante l'angiografia.
Anticoagulazione
- La bivalirudina è preferita durante l'angioplastica per il minor rischio di sanguinamenti.
- In caso di angiografia non urgente, il fondaparinux è una buona opzione, integrata con eparina durante la procedura.
- L'anticoagulante viene generalmente sospeso alla fine dell'intervento, se non ci sono controindicazioni.
- È importante evitare cambiamenti inutili tra tipi di eparina durante la procedura.
Sindrome Coronarica Acuta ST Elevation (STEMI)
Terapia antipiastrinica orale
Per l'infarto con elevazione del tratto ST, le linee guida consigliano:
- Acido acetilsalicilico (aspirina) a dosi specifiche, da mantenere per lungo tempo.
- Inibitori del recettore P2Y12 come prasugrel o ticagrelor, più efficaci di clopidogrel, salvo controindicazioni.
- Clopidogrel è usato solo se gli altri farmaci non sono disponibili o controindicati.
Terapia antipiastrinica endovenosa
In passato, l'uso di farmaci che bloccano le piastrine durante l'angioplastica primaria ha mostrato benefici, ma oggi il loro uso routinario non è più raccomandato, tranne in casi di emergenza o complicazioni.
Anticoagulanti
- L'eparina non frazionata, l'enoxaparina e la bivalirudina sono usati durante l'angioplastica primaria.
- La bivalirudina ha mostrato un rischio maggiore di trombosi dello stent nelle prime 24 ore, quindi il suo uso è limitato.
- L'eparina non frazionata rimane il trattamento standard.
- L'enoxaparina ha dimostrato in alcuni studi di essere superiore all'eparina non frazionata nel ridurre eventi ischemici e sanguinamenti.
In conclusione
Le linee guida ESC 2014 offrono indicazioni chiare e aggiornate per la diagnosi e il trattamento dell'angina stabile e delle sindromi coronariche acute. La scelta delle terapie e degli interventi deve essere personalizzata in base al rischio e alle caratteristiche di ogni paziente, bilanciando benefici e possibili rischi. I farmaci antitrombotici e le tecniche di rivascolarizzazione sono strumenti importanti per migliorare la qualità di vita e la prognosi nei pazienti con malattie cardiache ischemiche.
