Che cosa sono le sindromi coronariche acute (SCA) e il NSTEMI
Le sindromi coronariche acute (SCA) sono problemi al cuore causati da un'improvvisa riduzione del flusso di sangue nelle arterie coronarie. Queste condizioni possono manifestarsi come infarto miocardico con o senza elevazione del tratto ST all'elettrocardiogramma. Il NSTEMI è un tipo di infarto senza questa elevazione, con sintomi e gravità variabili.
Importanza delle troponine ad alta sensibilità nella diagnosi
Le troponine sono proteine rilasciate nel sangue quando il cuore è danneggiato. Le nuove troponine ad alta sensibilità (hsTrop) permettono di individuare danni anche molto piccoli, aiutando a diagnosticare rapidamente il NSTEMI.
- Le linee guida raccomandano l'uso delle troponine ad alta sensibilità perché riducono il tempo di attesa per la diagnosi.
- Il nuovo algoritmo diagnostico prevede il dosaggio delle troponine all'arrivo in ospedale e dopo 1 ora, invece che dopo 3 ore come in passato.
- Questo permette di dimettere rapidamente i pazienti a basso rischio con risultati negativi, consigliando loro controlli successivi come il test da sforzo.
Terapia farmacologica antitrombotica
La terapia per il NSTEMI si basa principalmente su farmaci che prevengono la formazione di coaguli (antiaggreganti). La duplice terapia antiaggregante (DAPT) combina l'aspirina con un altro farmaco che blocca il recettore P2Y12 sulle piastrine.
- I nuovi inibitori di P2Y12, come ticagrelor e prasugrel, sono preferiti al clopidogrel perché più efficaci nel prevenire eventi ischemici.
- Il pretrattamento con prasugrel prima della coronarografia non è raccomandato, perché aumenta il rischio di sanguinamenti senza ridurre gli eventi ischemici.
- Per ticagrelor e clopidogrel non ci sono ancora evidenze chiare sul momento migliore per somministrarli prima dell'intervento.
- Nuovi farmaci come il cangrelor (somministrato per via endovenosa) e il vorapaxar (orale) sono stati approvati, ma il loro uso è ancora limitato a causa di rischi di sanguinamento.
- Anticoagulanti come fondaparinux e rivaroxaban (a basse dosi) sono integrati nella gestione del NSTEMI, con indicazioni specifiche basate sul rischio individuale.
- Gli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa non sono più usati prima della conoscenza dell'anatomia coronarica, ma solo durante la procedura interventistica.
Durata della terapia antiaggregante
La durata della DAPT deve essere personalizzata valutando il rischio di eventi ischemici e di sanguinamento.
- In alcuni pazienti a basso rischio di sanguinamento e alto rischio ischemico, la terapia può essere estesa fino a 30-48 mesi con dosi adeguate.
- Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, la terapia può essere ridotta a 3-6 mesi, grazie ai miglioramenti nella tecnologia degli stent.
Strategie invasive e rivascolarizzazione
La coronarografia è un esame importante per valutare la necessità di aprire le arterie coronarie o di intervenire chirurgicamente.
- Nei pazienti ad altissimo rischio (ad esempio con shock o arresto cardiaco), è raccomandata un'azione invasiva entro 2 ore.
- Nei pazienti con rischio elevato ma senza condizioni critiche, l'intervento dovrebbe avvenire entro 24 ore.
- L'accesso arterioso radiale (attraverso il polso) è preferito rispetto a quello femorale (inguine) perché riduce complicanze e mortalità, se eseguito da operatori esperti.
- La scelta tra angioplastica (PCI) e chirurgia dipende dal quadro clinico, dalla gravità della malattia e dalle condizioni generali del paziente.
- In caso di malattia coronarica diffusa, la strategia viene decisa da un team di specialisti secondo protocolli locali.
Gestione della terapia in pazienti con altre condizioni
Le linee guida affrontano anche il trattamento dei pazienti che necessitano di anticoagulanti per altre patologie, come la fibrillazione atriale, e quelli che devono sottoporsi a interventi chirurgici non cardiaci, per bilanciare il rischio di sanguinamento e di eventi ischemici.
Prevenzione secondaria
Per migliorare la sopravvivenza e prevenire nuovi eventi, è importante adottare uno stile di vita sano e seguire terapie farmacologiche efficaci.
- Modifiche dello stile di vita includono attività fisica regolare e smettere di fumare.
- Le statine ad alte dosi aiutano a ridurre il colesterolo LDL e migliorare la prognosi.
- Se le statine da sole non raggiungono l'obiettivo, si può aggiungere ezetimibe, un farmaco che aiuta a ridurre ulteriormente il colesterolo.
In conclusione
Le linee guida ESC 2015 per il NSTEMI aggiornano le raccomandazioni per una diagnosi più rapida grazie alle troponine ad alta sensibilità e per un trattamento personalizzato basato sul rischio individuale. La terapia farmacologica, la scelta del momento e del tipo di intervento invasivo, e la prevenzione secondaria sono elementi chiave per migliorare la cura e la sicurezza dei pazienti con NSTEMI.
