Che cosa sono i NAO e perché sono importanti
I NAO sono farmaci che aiutano a prevenire la formazione di coaguli nel sangue, riducendo il rischio di ictus in persone con una particolare aritmia cardiaca chiamata fibrillazione atriale non valvolare (FANV). Sono un’alternativa ai vecchi farmaci chiamati anticoagulanti antagonisti della vitamina K (AVK).
Difficoltà nell’uso dei NAO
Nonostante siano efficaci, l’uso dei NAO in Italia è complicato da alcune regole e problemi organizzativi:
- Centri e medici autorizzati: solo certi centri e medici possono prescrivere i NAO, mentre altri medici come i medici di famiglia spesso non possono farlo.
- Confusione tra medici: a volte il medico che prescrive e quello che valuta il paziente non sono d’accordo, creando incertezza.
- Compilazione del Piano Terapeutico: è un documento obbligatorio che deve essere compilato durante l’orario di lavoro del medico autorizzato, non in altre modalità.
- Invii impropri: pazienti non adatti alla terapia possono essere inviati ai centri prescrittori per errore.
- Problemi tecnici: i centri devono avere computer collegati a internet per accedere al sito dell’AIFA e compilare il Piano Terapeutico, cosa che non sempre è possibile.
Difficoltà cliniche per la prescrizione e rimborso
Per poter prescrivere e ottenere il rimborso dei NAO, è necessario valutare diversi aspetti clinici:
1. Controindicazioni
La terapia con NAO non è adatta o è sconsigliata in pazienti con:
- Funzione renale molto ridotta (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min);
- Fibrillazione atriale valvolare o con protesi valvolari meccaniche;
- Malattie del fegato con rischio di sanguinamento;
- Basso numero di piastrine nel sangue (tra 30.000 e 100.000 per mm³);
- Pressione alta non controllata (pressione sistolica >180 mmHg o diastolica >100 mmHg);
- Scarsa probabilità di seguire correttamente la terapia;
- Peso corporeo molto basso (<60 kg) o molto alto (>120 kg);
- Emorragie recenti nell’apparato digerente;
- Uso contemporaneo di due farmaci antiaggreganti;
- Assunzione di farmaci antifungini o immunosoppressori.
2. Calcolo della funzione renale
La funzione dei reni si calcola con una formula chiamata Cockcroft-Gault. Questo è importante perché i NAO vengono eliminati in parte dai reni e la dose deve essere adattata:
- Clearance creatinina < 30 ml/min: uso generalmente sconsigliato, ma alcuni NAO possono essere usati a dosi ridotte;
- Clearance tra 30 e 50 ml/min: si raccomandano dosi ridotte;
- Clearance > 50 ml/min: si usano dosi normali.
Il Piano Terapeutico ufficiale non considera la funzione renale, ma è un elemento importante nella pratica clinica.
3. Valutazione del rischio di trombosi e sanguinamento
Si usano due punteggi per valutare i rischi:
- CHAD2VASC2: valuta il rischio di formazione di coaguli;
- HAS-BLED: valuta il rischio di sanguinamento.
Un punteggio CHAD2VASC2 ≥ 1 e HAS-BLED > 3 indica che il paziente può avere diritto al rimborso del farmaco.
4. Passaggio dai vecchi anticoagulanti (AVK) ai NAO
Quando si cambia terapia da AVK a NAO, è importante:
- Calcolare il tempo in cui il sangue è nel range terapeutico (TTR) per valutare l’efficacia del vecchio trattamento;
- Iniziare il NAO quando l’INR (un esame del sangue) scende sotto 2 per evitare un effetto anticoagulante troppo forte;
- Considerare le difficoltà del paziente nel fare i controlli regolari dell’INR, che possono giustificare il passaggio ai NAO.
5. Scelta del dosaggio
La dose del NAO deve essere scelta considerando:
- L’età del paziente;
- La funzione renale;
- Il rischio di sanguinamento;
- Altri farmaci assunti.
In generale, dosi ridotte sono consigliate in situazioni specifiche, ad esempio:
- Dabigatran 110 mg due volte al giorno in anziani, pazienti con funzione renale ridotta o alto rischio di sanguinamento;
- Rivaroxaban 15 mg al giorno in caso di insufficienza renale moderata o alto rischio di sanguinamento;
- Apixaban 2,5 mg due volte al giorno in pazienti anziani, con peso basso o funzione renale ridotta;
- Edoxaban 30 mg al giorno in pazienti con funzione renale ridotta, peso basso o che assumono alcuni farmaci specifici.
Come semplificare il percorso di prescrizione e controllo
Per superare le difficoltà, alcuni centri hanno creato un’organizzazione più semplice:
- Se un medico non autorizzato ritiene un paziente idoneo, lo indirizza al Centro Prescrittivo con tutta la documentazione necessaria (esami recenti e richiesta di visita);
- Il medico autorizzato valuta il paziente, decide se prescrivere il NAO e compila il Piano Terapeutico;
- Per il controllo nel tempo, il medico di famiglia si occupa delle visite di routine, mentre il Centro Prescrittivo gestisce eventuali problemi, cambi di dosaggio o rinnovi.
In conclusione
I nuovi anticoagulanti orali sono farmaci efficaci e sicuri per prevenire l’ictus in pazienti con fibrillazione atriale. Tuttavia, il loro uso richiede attenzione a diversi aspetti clinici e organizzativi. Semplificare il percorso di prescrizione e controllo, coinvolgendo diversi professionisti, può migliorare l’accesso e la sicurezza della terapia, garantendo un trattamento adeguato e personalizzato.
