Perché non basta controllare solo il colesterolo LDL
Le malattie cardiovascolari, insieme ai tumori, sono tra le principali cause di morte e malattia nei paesi sviluppati. Il trattamento con farmaci chiamati statine, che abbassano il colesterolo LDL (il cosiddetto "colesterolo cattivo"), è il primo passo per ridurre il rischio cardiovascolare quando questo è abbastanza alto.
Tuttavia, anche con un buon controllo del colesterolo LDL, rimane un rischio residuo di eventi cardiovascolari. Questo rischio è influenzato da altri fattori, come:
- Bassi livelli di colesterolo HDL (il "colesterolo buono")
- Alti livelli di trigliceridi (un tipo di grasso nel sangue)
Studi recenti mostrano che, anche con una buona terapia con statine, livelli elevati di trigliceridi aumentano il rischio di nuovi problemi cardiaci, soprattutto in persone che hanno già avuto un evento come un infarto.
Come si tratta l'iperlipidemia mista o dislipidemia aterogena
Questa condizione si caratterizza per valori elevati di trigliceridi e bassi di colesterolo HDL. L'obiettivo del trattamento è ridurre il colesterolo non-HDL, che include tutti i tipi di colesterolo considerati dannosi. Questo è particolarmente importante quando i trigliceridi sono molto alti (oltre 500 mg/dL). Per la prevenzione primaria, il valore ottimale di colesterolo non-HDL dovrebbe essere inferiore a 130 mg/dL.
Le statine aiutano a ridurre il colesterolo non-HDL e LDL. Per migliorare ulteriormente il controllo nei casi di iperlipidemia mista, si può associare un altro tipo di farmaci chiamati fibrati. I fibrati agiscono sul metabolismo dei grassi, aiutando a ridurre i trigliceridi e ad aumentare il colesterolo HDL.
Benefici e precauzioni nell'uso combinato di statine e fibrati
L'associazione tra statine e fibrati può essere utile, ma va usata con attenzione. Entrambi i farmaci possono aumentare il rischio di miopatia, cioè problemi muscolari. Questo rischio è più alto se si usa il fibrato gemfibrozil insieme alle statine, mentre è più basso con il fenofibrato.
Per questo motivo, nella pratica clinica si preferisce combinare statine a basse dosi con fenofibrato, che permette di correggere efficacemente la dislipidemia aterogena senza aumentare significativamente il rischio di effetti collaterali muscolari.
Importanza della terapia combinata nei pazienti con diabete di tipo 2
Le persone con diabete di tipo 2 spesso presentano una dislipidemia aterogena, con trigliceridi alti, colesterolo HDL basso e LDL di piccole dimensioni. In uno studio chiamato ACCORD, la combinazione di simvastatina (una statina) e fenofibrato ha ridotto in modo significativo il rischio di eventi cardiovascolari maggiori in pazienti diabetici con elevati trigliceridi e basso colesterolo HDL.
Indicazioni regolatorie e rimborsi per i farmaci
Secondo le regole italiane (nota AIFA 13), i fibrati sono rimborsati come trattamento di primo livello per pazienti con statine che hanno colesterolo HDL basso e/o trigliceridi elevati. In particolare, il fenofibrato è il farmaco di scelta da associare alle statine per la sua maggiore sicurezza rispetto al gemfibrozil.
Queste indicazioni supportano l'uso della terapia combinata per ridurre il rischio residuo, cioè il rischio che rimane anche dopo il trattamento con statine, soprattutto in presenza di dislipidemia aterogena.
In conclusione
Il controllo del colesterolo LDL con le statine è fondamentale, ma spesso non basta per eliminare completamente il rischio di problemi cardiovascolari. Altri fattori come trigliceridi alti e colesterolo HDL basso contribuiscono al rischio residuo. L'uso combinato di statine e fenofibrato può migliorare il profilo lipidico e ridurre questo rischio, risultando efficace e sicuro, soprattutto in pazienti con dislipidemia aterogena o diabete di tipo 2.
