Il caso iniziale
Un uomo di 62 anni, fumatore, con familiarità per malattie cardiache e diabete di tipo 2 in trattamento con metformina, si sveglia di notte a causa di un forte dolore al petto. Chiama il 118. Il dolore è oppressivo, intenso, localizzato nella parte bassa del petto e nell’area sopra lo stomaco. Non cambia con la posizione, i movimenti o la respirazione, ma sembra peggiorare se si preme sull’area sopra lo stomaco.
Al suo arrivo, i soccorritori eseguono un elettrocardiogramma (ECG) e misurano la pressione sanguigna (145/95 mmHg), la frequenza cardiaca (85 battiti al minuto) e la saturazione di ossigeno (96% in aria ambiente).
Qual è il sospetto diagnostico?
- Ulcera o gastrite: il dolore potrebbe sembrare simile, ma i fattori di rischio cardiaci sono importanti e l’ECG non supporta questa diagnosi.
- Pericardite acuta: il dolore tipico di questa condizione cambia con i movimenti e la respirazione, cosa che qui non accade; inoltre l’ECG non è compatibile.
- Pancreatite o colecistite: possono causare dolore nella stessa zona, ma l’ECG aiuta a escludere queste cause.
- Infarto del miocardio: è la diagnosi corretta. L’ECG mostra segni tipici di un infarto in corso, con alterazioni specifiche nelle onde elettriche del cuore.
Il decorso in ospedale
Il paziente viene portato al pronto soccorso, dove l’ECG conferma un infarto acuto con danno alla parte anteriore del cuore. L’ecografia mostra alcune aree del cuore che non si muovono bene. La radiografia del torace viene eseguita all’ingresso.
Viene fatta una coronarografia urgente, cioè un esame per vedere le arterie del cuore, che mostra un blocco causato da un trombo in un’arteria importante. Questo viene trattato con aspirazione del trombo e l’inserimento di uno stent (un piccolo tubicino per mantenere aperta l’arteria).
Dopo alcune ore, un nuovo ECG mostra miglioramenti. Tuttavia, durante il monitoraggio, si registrano episodi di aritmia (battiti cardiaci irregolari). Il giorno dopo, il paziente sviluppa febbre e aumenta un marcatore infiammatorio chiamato PCR. L’ECG di controllo mostra ancora alcune alterazioni, ma il paziente è quasi senza sintomi e stabile dal punto di vista circolatorio.
Come interpretare questa evoluzione?
- Normale evoluzione dell’infarto: non completamente, perché alcune alterazioni e la febbre indicano un processo infiammatorio.
- Occlusione dello stent: meno probabile, perché le alterazioni sono diffuse e mancano segni di ischemia acuta.
- Pericardite epistenocardica: è la diagnosi corretta. Si tratta di un’infiammazione del pericardio (la membrana intorno al cuore) che si manifesta poco dopo l’infarto, con segni tipici all’ECG e febbre.
- Sindrome di Dressler: è una pericardite che si manifesta più tardi, non nei primi giorni dopo l’infarto.
Il trattamento e il miglioramento
Il paziente migliora progressivamente e si stabilizza con una terapia che include due farmaci per prevenire la formazione di coaguli (aspirina e prasugrel), farmaci antiinfiammatori come l’ibuprofene con protezione gastrica e la terapia per il diabete, che in fase acuta è stata temporaneamente sostituita con insulina.
La pressione sanguigna è 130/80 mmHg e la frequenza cardiaca intorno a 80 battiti al minuto. Gli esami del sangue sono quasi normali, tranne per alcuni enzimi cardiaci e la PCR che non sono ancora tornati normali.
Un’ecografia del cuore mostra una funzione ridotta (frazione di eiezione al 42%). Una risonanza magnetica evidenzia edema (gonfiore) e cicatrici nel muscolo cardiaco in alcune zone.
Quali altri farmaci sono indicati?
- ACE inibitori: farmaci che aiutano il cuore a lavorare meglio e proteggono i vasi sanguigni.
- Statine: farmaci che riducono il colesterolo e aiutano a prevenire nuovi danni.
- Beta bloccanti: farmaci che rallentano il battito cardiaco e riducono il lavoro del cuore.
In questo caso, la combinazione di tutti e tre è la scelta migliore per migliorare la prognosi e la qualità di vita del paziente.
Nuovo reperto e decisioni successive
Dopo alcuni giorni, prima della dimissione, un’ecografia del cuore mostra la presenza di un trombo (un coagulo) nell’apice del cuore, non presente negli esami precedenti.
Come modificare il trattamento?
- Monitorare il trombo: è importante eseguire controlli ravvicinati per vedere se il trombo cresce o diminuisce.
- Anticoagulanti: se il trombo non regredisce o aumenta, è indicato iniziare una terapia con farmaci anticoagulanti come il warfarin, per ridurre il rischio che il trombo si stacchi e causi problemi in altre parti del corpo.
- NOACs (nuovi anticoagulanti orali): non sono indicati in questo caso specifico.
In conclusione
Questo caso mostra come un paziente con fattori di rischio importanti possa sviluppare un infarto del miocardio con complicanze successive, come l’infiammazione del pericardio e la formazione di trombi nel cuore. La diagnosi precoce, il trattamento tempestivo e il monitoraggio continuo sono fondamentali per migliorare l’esito e prevenire ulteriori problemi. La terapia farmacologica deve essere completa e adattata alle condizioni del paziente, includendo farmaci per il cuore, per la prevenzione dei coaguli e per l’infiammazione.
