Che cosa è successo al paziente?
Un uomo di 81 anni, con diabete di tipo 2 e pressione alta, si presenta in Pronto Soccorso con debolezza a metà corpo e difficoltà nel parlare. Non assumeva farmaci per prevenire la formazione di coaguli nel sangue. Durante il ricovero, una risonanza magnetica del cervello ha mostrato una piccola area di danno causata da un'interruzione del flusso sanguigno in una zona profonda del cervello chiamata capsulo-lenticolare sinistra.
Altri esami, come l'ecodoppler dei vasi del collo e l'ecocardiogramma, non hanno evidenziato problemi importanti nei vasi sanguigni o nel cuore, anche se l'atrio sinistro del cuore era leggermente più grande del normale. Un monitoraggio del ritmo cardiaco ha mostrato un battito normale con alcune extrasistoli, cioè battiti anticipati.
Alla dimissione, è stata prescritta una terapia con due farmaci antiaggreganti (Acido Acetilsalicilico e Clopidogrel) per prevenire nuovi eventi.
È corretta la diagnosi di ictus lacunare?
Il profilo del paziente, con diabete e ipertensione, e gli esami fatti sono compatibili con un ictus lacunare, cioè un piccolo infarto in una zona profonda del cervello. Tuttavia, per confermare con certezza questa diagnosi, servirebbero ulteriori informazioni dal neuroimaging, come la dimensione della lesione (inferiore a 2 cm nella risonanza magnetica o a 1,5 cm nella TAC) e la verifica di eventuali ostruzioni nei vasi sanguigni interni al cervello, che si possono studiare con esami specifici come l'angio-TC, l'angio-RM o il Doppler transcranico.
La terapia con doppio antiaggregante è la più adatta?
La doppia terapia antiaggregante (due farmaci insieme) non è raccomandata per la prevenzione secondaria dopo un ictus lacunare. Infatti, studi scientifici hanno dimostrato che questa strategia aumenta il rischio di sanguinamenti senza offrire un beneficio maggiore rispetto all'uso di un solo antiaggregante. Quindi, la terapia più indicata sarebbe un singolo antiaggregante, come l'Acido Acetilsalicilico 100 mg al giorno, o il Clopidogrel in caso di intolleranza, insieme al controllo rigoroso della glicemia, della pressione arteriosa (mantenendo la pressione sistolica sotto 130 mmHg) e, se necessario, l'uso di statine per abbassare il colesterolo LDL sopra 100 mg/dl.
Nuovi accertamenti e scoperta di fibrillazione atriale parossistica
Circa un anno dopo, il paziente ha avuto due episodi di perdita di coscienza senza sintomi premonitori e con rapido recupero. Una nuova risonanza magnetica cerebrale e un elettroencefalogramma non hanno mostrato anomalie recenti. Un monitoraggio prolungato del cuore ha invece rilevato alcuni episodi di fibrillazione atriale parossistica, cioè un battito cardiaco irregolare e intermittente che può aumentare il rischio di formazione di coaguli e quindi di ictus.
Come gestire la terapia in presenza di fibrillazione atriale?
La fibrillazione atriale parossistica rappresenta un importante fattore di rischio per eventi cardioembolici, cioè ictus causati da coaguli che si formano nel cuore e poi si spostano al cervello. Anche se non è sicuro che questa fibrillazione sia stata la causa dell'ictus precedente, è necessario rivedere la terapia per prevenire nuovi eventi.
La decisione sul trattamento deve considerare il bilancio tra il rischio di ictus (rischio ischemico) e il rischio di sanguinamenti (rischio emorragico). Nel caso del nostro paziente, il punteggio di rischio di ictus è elevato (CHA2DS2-VASc=6), mentre il rischio di sanguinamento è moderato (HAS-BLED=3).
In queste condizioni, è indicato iniziare una terapia anticoagulante orale, che previene efficacemente la formazione di coaguli, sospendendo la terapia antiaggregante che potrebbe aumentare il rischio di sanguinamenti. Tra gli anticoagulanti, si preferiscono quelli non antagonisti della vitamina K (NAO), scelti in base alle caratteristiche del paziente e alle possibili interazioni con altri farmaci.
Oltre alla terapia farmacologica, è importante mantenere un controllo stretto della pressione arteriosa e della glicemia, e valutare l'eventuale uso di statine in base al profilo del colesterolo.
In conclusione
In un paziente anziano con ictus lacunare e più fattori di rischio cardiovascolare, la diagnosi precisa richiede esami specifici di neuroimaging. La prevenzione secondaria con doppia terapia antiaggregante non è raccomandata a causa del rischio di sanguinamento. La scoperta di fibrillazione atriale parossistica cambia l'approccio terapeutico, rendendo necessaria una valutazione attenta per iniziare una terapia anticoagulante personalizzata, bilanciando i rischi di ictus e di sanguinamento. Il controllo dei fattori di rischio come pressione e glicemia rimane fondamentale per prevenire nuovi eventi.
