Che cosa è successo al paziente
Un uomo di 73 anni è arrivato in Pronto Soccorso con difficoltà nei movimenti fini della mano sinistra. Nel suo passato medico c'erano stati un episodio di TIA (un tipo di mini-ictus) con difficoltà temporanee nel parlare, e una fibrillazione atriale parossistica, un problema del ritmo cardiaco. Era in cura con un farmaco anticoagulante chiamato Warfarin, che aiuta a prevenire i coaguli di sangue, con valori nella norma al momento del controllo.
Altri problemi di salute e accertamenti
- Il paziente aveva anche ipertensione (pressione alta) e una storia di fumo.
- Nel 2014 aveva subito un intervento per un aneurisma dell'aorta addominale, un rigonfiamento di un vaso sanguigno importante.
- Presentava anche calcoli alla colecisti e diverticolosi, cioè piccole sacche nell'intestino crasso.
Al Pronto Soccorso è stata fatta una TAC al cervello che ha mostrato una piccola area di sanguinamento (circa 6 mm) in una zona profonda del cervello. Per questo motivo il Warfarin è stato bloccato e il paziente è stato ricoverato in Neurologia. Durante la degenza, la situazione clinica è migliorata e il sanguinamento si è ridotto, come confermato da una risonanza magnetica.
Inoltre, sono stati trovati piccoli cavernomi, cioè piccole malformazioni dei vasi sanguigni nel cervello, che possono sanguinare. Per questo è stato deciso di monitorare il paziente con controlli clinici e radiologici dopo 6 mesi.
Ulteriori complicazioni
Durante la degenza è stata fatta un'ecografia dei vasi del collo che ha mostrato una stenosi critica, cioè un forte restringimento, dell'arteria carotide interna destra a causa di una placca. Questo è stato confermato da un angio-TAC.
Non è stato possibile fare un intervento per via percutanea (cioè senza aprire chirurgicamente) per problemi anatomici e per l'alto rischio di sanguinamento che comporterebbe una terapia combinata con più farmaci anticoagulanti e antiaggreganti.
La decisione sulla terapia anticoagulante
Il paziente aveva un alto rischio di ictus dovuto alla fibrillazione atriale, ma anche un elevato rischio di sanguinamenti a causa dei cavernomi cerebrali. Il rischio di una nuova emorragia in questi casi può variare dal 4 al 25%.
Al paziente e alla sua famiglia sono state spiegate tutte le opzioni, compresa la possibilità di chiudere per via percutanea una parte del cuore chiamata auricola, ma lui ha preferito continuare con la terapia medica.
La scelta è caduta su un nuovo anticoagulante orale, l'Edoxaban, a una dose ridotta di 30 mg al giorno. Questo farmaco è indicato anche in pazienti con una funzione renale ridotta, come nel caso di questo paziente, che aveva un'insufficienza renale cronica con valori di filtrazione renale (GFR) tra 25 e 30 ml/min.
Lo studio ENGAGE AF-TIMI 48 ha mostrato che l'Edoxaban, anche a dosi ridotte, è sicuro e mantiene l'efficacia nel prevenire ictus, riducendo il rischio di sanguinamenti rispetto al Warfarin.
Follow-up e monitoraggio
A tre mesi dall'evento emorragico, il paziente è stabile e senza sintomi. Continuerà con controlli clinici e strumentali regolari per monitorare la sua situazione.
In conclusione
Questo caso mostra quanto sia complesso gestire pazienti con alti rischi sia di ictus sia di sanguinamento. La scelta della terapia deve essere personalizzata e basata su un confronto tra diverse specialità mediche, per trovare la soluzione migliore per la storia e le condizioni di ogni paziente.
