Descrizione del caso
Si tratta di una donna di 68 anni con fibrillazione atriale (un tipo di battito cardiaco irregolare) diagnosticata da 3 anni, seguita con il farmaco warfarin per prevenire i coaguli. Ha anche pressione alta, colesterolo alto e fuma 20 sigarette al giorno. Non ha diabete né problemi renali gravi. Due anni prima ha avuto un episodio di sanguinamento importante causato da una malattia uterina, trattata chirurgicamente.
La paziente è arrivata al pronto soccorso per un infarto acuto, confermato da esami specifici. Al momento dell’arrivo, il controllo del warfarin (INR) non era ottimale (1,7 invece del valore ideale più alto). Le sono stati dati farmaci per fluidificare il sangue e prevenire nuovi coaguli, e subito è stata sottoposta a un intervento per aprire l’arteria coronaria bloccata, con l’inserimento di uno stent (un piccolo tubicino che mantiene aperta l’arteria).
I punteggi di rischio usati per valutare la paziente erano: CHA2DS2-VASc 4 (indica un rischio elevato di formazione di coaguli) e HAS-BLED 5 (indica un rischio elevato di sanguinamento).
Strategie di trattamento antitrombotico adottate
- Terapia triplice iniziale: è stata iniziata una combinazione di tre farmaci:
- Dabigatran (un anticoagulante orale moderno) 110 mg due volte al giorno, sostituendo il warfarin.
- Aspirina 100 mg al giorno.
- Clopidogrel 75 mg al giorno (un farmaco che previene l’aggregazione delle piastrine).
Perché questa scelta?
Il warfarin non era ben controllato e i nuovi anticoagulanti orali (NAO), come il dabigatran, sono più sicuri e efficaci. Tra questi, il dabigatran è stato scelto perché ha dimostrato efficacia sia a dosi basse che alte in pazienti con fibrillazione atriale. Inoltre, studi recenti supportano l’uso di dabigatran in combinazione con altri farmaci antipiastrinici in pazienti come questa donna.
La terapia triplice serve a proteggere il cuore da nuovi coaguli subito dopo l’infarto e l’inserimento dello stent, periodo in cui il rischio di eventi è più alto.
- Modifica della terapia dopo un mese: dopo 5 giorni di ricovero, la paziente è stata dimessa continuando la terapia triplice per un mese. Dopo questo periodo, è stata sospesa l’aspirina e mantenuta la terapia con dabigatran 150 mg due volte al giorno e clopidogrel 75 mg al giorno.
Motivazioni:
La paziente ha un rischio elevato di sanguinamento, soprattutto per la storia di emorragia precedente e l’alto punteggio HAS-BLED. Il rischio di trombosi dello stent è invece basso, perché è stato usato uno stent moderno, singolo e di dimensioni adeguate. La sospensione dell’aspirina e il mantenimento del clopidogrel sono stati scelti perché il clopidogrel ha un profilo di sicurezza migliore, soprattutto per lo stomaco, e studi mostrano che questa combinazione riduce il rischio di complicazioni rispetto all’uso di aspirina più anticoagulante. Inoltre, la paziente non presenta fattori che riducono l’efficacia del clopidogrel.
- Terapia a lungo termine dopo un anno: a un anno dall’infarto, è stato sospeso anche il clopidogrel e la paziente ha continuato solo con dabigatran 150 mg due volte al giorno.
Perché?
Dopo un anno, il rischio di trombosi dello stent è molto basso e le linee guida raccomandano di continuare solo l’anticoagulante orale per proteggere dal rischio di coaguli legato alla fibrillazione atriale. Questo approccio riduce anche il rischio di sanguinamenti importanti.
In conclusione
In questo caso, la gestione della terapia per prevenire coaguli è stata personalizzata in base ai rischi di sanguinamento e trombosi della paziente. Si è iniziato con una terapia triplice per proteggere il cuore subito dopo l’infarto e l’inserimento dello stent, poi si è ridotta la terapia per limitare il rischio di sanguinamento, mantenendo comunque una buona protezione. Dopo un anno, è stata mantenuta solo la terapia anticoagulante orale, in linea con le raccomandazioni attuali.
