Il caso clinico
Una donna di 86 anni ha avuto un ictus in passato e soffre di pressione alta, fibrillazione atriale (un problema del ritmo cardiaco) e problemi di memoria che peggiorano nel tempo. Nel 2015 ha ricevuto un pacemaker per la fibrillazione atriale e successivamente è stata ricoverata per insufficienza cardiaca, con una funzione del cuore ridotta. Le immagini del cervello mostrano danni causati da piccoli ictus passati.
Durante il ricovero, la terapia anticoagulante è stata cambiata da warfarin a enoxaparina (un tipo di eparina). Sono stati prescritti anche altri farmaci per il cuore e per gestire i sintomi come l'agitazione.
Nuovi sintomi e accertamenti
Nel gennaio 2016, la paziente ha avuto difficoltà a parlare e debolezza a un lato del corpo, sospettando un nuovo ictus. Gli esami hanno mostrato:
- Segni di insufficienza cardiaca e ritmo cardiaco irregolare e veloce.
- Un pacemaker funzionante.
- Aumento della creatinina, che indica una funzione renale ridotta.
- Immagini cerebrali simili a prima, senza lesioni nuove evidenti.
- Una stenosi (restringimento) significativa di un'arteria del collo (carotide).
- Una piccola nuova lesione ischemica nel cervello con un lieve sanguinamento interno.
Trattamento in fase acuta
Nei primi due giorni dall'ictus, è stata iniziata una terapia con un farmaco antiaggregante (acetilsalicilato di lisina 300 mg al giorno) e una statina ad alto dosaggio (atorvastatina 80 mg al giorno) per proteggere i vasi sanguigni. Inoltre, è stata usata l'eparina a basso peso molecolare per prevenire coaguli dovuti alla ridotta mobilità.
Fattori da considerare per la prevenzione secondaria
Per decidere il trattamento a lungo termine, i medici devono valutare:
- La causa dell'ictus e altri fattori di rischio vascolare.
- Il rischio di un nuovo ictus.
- Il rischio di sanguinamenti.
- Le immagini cerebrali, compresa la dimensione della lesione e la presenza di piccole emorragie.
- Altre malattie presenti e lo stato generale del paziente.
Nel caso descritto, la paziente presenta sia problemi cardiaci che una stenosi carotidea significativa, rendendo difficile stabilire la causa principale dell'ictus.
Scelta della terapia antitrombotica e intervento sulla carotide
La paziente necessita sia di una terapia anticoagulante per la fibrillazione atriale e l'insufficienza cardiaca, sia di una terapia antiaggregante per la stenosi carotidea. Inoltre, è indicato un intervento per aprire l'arteria ristretta.
Per l'intervento, è stata scelta la procedura di stenting carotideo (inserimento di uno stent per mantenere aperta l'arteria), più adatta alla sua età e condizioni cardiache, da eseguire entro due settimane dall'evento acuto.
Gestione della terapia dopo la fase acuta
L'associazione di anticoagulanti e antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamenti. Per questo motivo, si preferiscono gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), che hanno un minor rischio di sanguinamenti rispetto al warfarin, specialmente in pazienti con demenza vascolare.
Nel caso specifico, la terapia è stata iniziata il terzo giorno dopo l'ictus con Edoxaban (un anticoagulante diretto) e Acido acetilsalicilico 100 mg al giorno, insieme a atorvastatina. Dopo lo stenting carotideo, per tre mesi è stato aggiunto Clopidogrel, un altro antiaggregante, per poi sospenderlo mantenendo solo Edoxaban e Acido acetilsalicilico.
In conclusione
Questo caso mostra come sia complesso gestire una paziente anziana con più problemi medici contemporaneamente. La scelta del trattamento deve bilanciare la prevenzione di nuovi ictus con il rischio di sanguinamenti, considerando le condizioni generali, le immagini cerebrali e le malattie associate. L'uso combinato di anticoagulanti orali diretti e antiaggreganti, insieme a un intervento di stenting carotideo, ha permesso di affrontare efficacemente i rischi presenti in questa paziente.
