Il caso clinico
Una donna di 78 anni, con obesità e pressione alta, arriva in pronto soccorso per un improvviso formicolio al volto e al lato sinistro del corpo, insieme a debolezza agli arti. Durante l'osservazione, la sua condizione peggiora fino a una debolezza parziale del lato sinistro (emiparesi). Viene fatta una TAC cerebrale urgente senza contrasto, che non mostra segni di ictus o emorragia in corso.
La paziente viene ricoverata in Neurologia per un "mini ictus" (MINOR STROKE), probabilmente di origine ischemica, cioè causato da un blocco del flusso sanguigno nel cervello. In passato ha subito la rimozione della tiroide e prende una terapia sostitutiva ormonale. Ha anche avuto una frattura al bacino complicata da trombosi venosa profonda (coaguli nelle vene) e embolia polmonare (coaguli nei polmoni).
Da circa un mese è stata diagnosticata una fibrillazione atriale non valvolare, una condizione del cuore che aumenta il rischio di formazione di coaguli e quindi di ictus. Il suo rischio di ictus è alto (punteggio CHADS2-VASc 4) e anche il rischio di sanguinamento è moderato (punteggio HAS-BLED 3). Per questo motivo era stata iniziata una terapia con apixaban, un anticoagulante orale, alla dose di 5 mg due volte al giorno. La paziente e la famiglia confermano che ha sempre assunto regolarmente la terapia prescritta.
Ulteriori accertamenti e complicazioni
All’ingresso in ospedale, la terapia antitrombotica viene cambiata in eparina a basso peso molecolare (EBPM) con dosaggio specifico. Dopo il ricovero, la paziente accusa dolore al petto; l’elettrocardiogramma mostra alterazioni nella parte antero-laterale del cuore e un leggero aumento di un marker cardiaco (troponina I), che può indicare un danno al cuore.
Viene quindi trasferita in Cardiologia e sottoposta a coronarografia, un esame che controlla le arterie del cuore, risultate normali. L’ecocardiogramma mostra una normale funzione del ventricolo sinistro e nessun problema alle valvole cardiache.
Una risonanza magnetica cerebrale evidenzia diverse aree di recente ischemia, confermando che l’ictus è stato causato da emboli provenienti dal cuore. Un ecocardiogramma transesofageo (un esame più approfondito del cuore) non trova coaguli nell’auricola sinistra (una parte del cuore), ma mostra una forma particolare detta "a cavalfiore", che è associata a un rischio più alto di formazione di coaguli.
Durante il ricovero, sono stati fatti altri esami per cercare cause di problemi ai vasi sanguigni del collo e per verificare eventuali disturbi della coagulazione, risultati entrambi normali.
Le opzioni per prevenire un nuovo ictus
Considerando che il rischio di ictus della paziente è aumentato (punteggio CHADS2-VASc ora 6, con un rischio annuale di circa il 10%), si è valutato come proteggerla meglio da un nuovo evento.
Le possibili scelte sono state:
- Passare a un anticoagulante diverso chiamato antagonista della vitamina K (AVK), come il warfarin;
- Cambiare il tipo di anticoagulante orale diretto (DOAC) utilizzato;
- Considerare la chiusura percutanea dell’auricola sinistra, una procedura che chiude questa parte del cuore per evitare la formazione di coaguli.
Il passaggio all’antagonista della vitamina K è stato ritenuto poco adatto perché richiede controlli frequenti per mantenere il sangue nel giusto equilibrio, e valori instabili possono aumentare il rischio sia di ictus che di sanguinamenti.
La chiusura percutanea dell’auricola sinistra si usa generalmente quando non è possibile assumere anticoagulanti, ma in questo caso la paziente non aveva controindicazioni a tali terapie.
Si è quindi deciso di cambiare il tipo di DOAC. Non ci sono studi diretti che confrontino i diversi DOAC per stabilire quale sia il migliore. Tuttavia, uno studio chiamato RE-LY ha mostrato che il dabigatran a 150 mg due volte al giorno è più efficace del warfarin nel prevenire ictus ed embolie.
Per questo motivo, la terapia è stata modificata passando a dabigatran 150 mg due volte al giorno.
In conclusione
In presenza di un ictus ischemico nonostante l’assunzione regolare di un anticoagulante orale diretto, è importante rivalutare la strategia terapeutica. Nel caso descritto, si è preferito cambiare il tipo di anticoagulante mantenendo la terapia orale, evitando le opzioni con maggiori rischi o controindicazioni. Ogni decisione deve essere presa valutando attentamente i rischi e benefici per il paziente.
