Presentazione del caso
Un uomo di 69 anni ha diverse malattie: pressione alta, problemi di colesterolo e un pacemaker impiantato dal 2007 per un problema al cuore. Ha avuto problemi alle arterie del cuore e ha subito più interventi per aprire le arterie con l'inserimento di stent, che sono piccoli tubi metallici o medicati che mantengono le arterie aperte.
Nel 2013 ha avuto un episodio grave di ridotto afflusso di sangue al cuore (sindrome coronarica acuta) e ha ricevuto un trattamento con un pallone medicato per riaprire l'arteria. Dopo questo evento, ha iniziato una terapia con due farmaci che impediscono la formazione di coaguli (doppia antiaggregazione) per un anno.
Nel 2014 ha avuto un episodio di fibrillazione atriale, un'irregolarità del battito cardiaco che aumenta il rischio di coaguli. Per questo motivo ha iniziato una terapia anticoagulante con Warfarin insieme a un antiaggregante.
Nel 2015 ha avuto un nuovo problema di restringimento dell'arteria trattata e ha ripreso una terapia combinata per un breve periodo, poi è tornato a Warfarin e un solo antiaggregante.
Nel 2017 ha avuto un sanguinamento acuto da ulcera allo stomaco, trattato con una procedura endoscopica. Dopo questo episodio, i medici hanno cambiato la terapia anticoagulante da Warfarin a Edoxaban, un farmaco più recente che ha dimostrato di avere un rischio minore di sanguinamenti gravi. Inizialmente hanno mantenuto anche l'antiaggregante.
Più tardi nel 2017, il paziente ha iniziato a sentire un prurito diffuso dopo il contatto con l'acqua. Gli esami del sangue hanno mostrato un aumento di alcune cellule del sangue, e dopo ulteriori accertamenti è stata diagnosticata una malattia mieloproliferativa chiamata policitemia vera, una condizione in cui il midollo osseo produce troppe cellule del sangue.
Per questa malattia ha iniziato una terapia con farmaci che riducono la produzione di cellule del sangue e con corticosteroidi, con miglioramento dei sintomi.
Nel 2018 ha avuto un episodio di sanguinamento dal naso (epistassi) e una riduzione delle piastrine, le cellule che aiutano la coagulazione. Dopo discussione tra specialisti, è stata sospesa la terapia con idrossiurea e l'aspirina, mantenendo solo il corticosteroide e Edoxaban.
Alla visita di controllo successiva, il paziente era senza sintomi, con miglioramento delle piastrine e senza nuovi sanguinamenti o problemi cardiaci.
Discussione
Secondo le linee guida mediche, dopo l'evento grave del 2013 il paziente ha ricevuto una terapia con due farmaci antiaggreganti per ridurre il rischio di coaguli nel cuore.
Quando è comparsa la fibrillazione atriale, che aumenta il rischio di coaguli nel cuore e di ictus, è stato necessario aggiungere un anticoagulante orale. Inizialmente è stato usato il Warfarin insieme a un solo antiaggregante per prevenire eventi cardiaci.
Dopo il sanguinamento gastrico nel 2017, i medici hanno scelto di passare a Edoxaban, un anticoagulante diretto che ha dimostrato di essere efficace come il Warfarin ma con meno rischi di sanguinamenti gravi, secondo lo studio ENGAGE AF-TIMI 48.
La presenza della malattia mieloproliferativa ha complicato la gestione della terapia, poiché la riduzione delle piastrine ha aumentato il rischio di sanguinamenti, come l'epistassi.
Per ridurre questo rischio, è stata sospesa l'aspirina, mantenendo solo Edoxaban per tre motivi principali:
- Era passato più di un anno dall'ultimo evento cardiaco grave e le linee guida permettono di continuare solo con l'anticoagulante diretto in questi casi.
- L'anticoagulante deve essere mantenuto per prevenire i coaguli dovuti alla fibrillazione atriale, a meno che il rischio di sanguinamento sia troppo alto.
- La policitemia vera aumenta il rischio di coaguli nelle vene, quindi richiede una terapia anticoagulante. Edoxaban è risultato efficace in questo contesto, come dimostrato dagli studi Hokusai-VTE e Hokusai VTE Cancer.
Inoltre, una recente analisi ha mostrato che nei pazienti con cancro e fibrillazione atriale, Edoxaban ha un rischio di eventi cardiaci gravi e sanguinamenti non superiore a quello del Warfarin.
In conclusione
Questo caso mostra come sia importante bilanciare con attenzione il trattamento anticoagulante e antiaggregante in pazienti con molteplici problemi cardiaci e malattie del sangue. La scelta di farmaci più sicuri e la collaborazione tra specialisti permettono di ridurre sia il rischio di coaguli che quello di sanguinamenti, migliorando la qualità della vita del paziente.
