Chi è il paziente e cosa è successo
Si tratta di un uomo di 90 anni, in buona salute generale, che vive da solo e conduce una vita abbastanza attiva. Ha solo due problemi noti: ipertensione arteriosa (pressione alta) trattata con un farmaco chiamato amlodipina, e un ingrossamento della prostata curato con dutasteride.
Da circa 10 giorni ha iniziato ad avere dolore al petto che peggiora, sintomo chiamato angina ingravescente. Arrivato al pronto soccorso, gli è stata diagnosticata una sindrome coronarica acuta NSTEMI, cioè un problema al cuore dovuto a una riduzione del flusso di sangue, senza un infarto completo.
Esami e trattamento iniziale
- L’ECG ha mostrato segni di ridotto apporto di sangue al cuore.
- L’ecocardiogramma ha indicato che la funzione del cuore è buona, ma ci sono due atri (camere del cuore) dilatati.
- La pressione sanguigna è bassa, ma il cuore funziona abbastanza bene.
Dopo aver provato a stabilizzare il paziente con farmaci senza successo, è stata fatta una coronarografia, un esame che mostra le arterie del cuore.
Questo ha evidenziato:
- Una grave stenosi (restringimento) quasi completa in un’arteria coronaria destra.
- Una malattia critica nel tronco comune delle coronarie, che coinvolge due importanti rami.
Interventi eseguiti
Si è deciso di trattare prima l’arteria destra con un intervento chiamato angioplastica e l’impianto di uno stent medicato, cioè un tubicino che mantiene aperta l’arteria.
Nonostante questo, il paziente continuava ad avere dolore e pressione bassa, quindi si è intervenuti anche sul tronco comune con un altro stent. Il risultato è stato buono, ma non perfetto a causa di calcificazioni e di un’arteria non completamente trattata.
Scelta della terapia farmacologica
Dopo l’intervento, si è dovuto scegliere quale farmaco antiaggregante (che impedisce la formazione di coaguli) associare all’acido acetilsalicilico (ASA, aspirina). L’età avanzata suggeriva l’uso di clopidogrel, ma le buone condizioni generali hanno portato a scegliere ticagrelor, un farmaco più potente.
Successivamente il paziente ha avuto episodi di fibrillazione atriale, un’aritmia cardiaca che richiede un trattamento specifico con amiodarone e anticoagulanti.
Per questo motivo, si è passati da ticagrelor a clopidogrel e si è iniziata una terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare (EBPM).
Considerazioni sulla terapia antitrombotica a lungo termine
Il paziente ha un punteggio CHA2DS2-VASc di 4, che indica un rischio elevato di eventi trombotici (coaguli). Bisogna quindi bilanciare il rischio di coaguli con quello di sanguinamento per decidere la terapia migliore.
Le linee guida europee (EHRA e ESC) suggeriscono:
- Un mese di triplice terapia (aspirina + due farmaci antiaggreganti) nei pazienti con alto rischio trombotico e basso rischio di sanguinamento.
- Successivamente, passare a una duplice terapia fino a 12 mesi dall’evento o dall’intervento.
Un aggiornamento recente da esperti nordamericani propone come strategia di base, dopo una breve fase iniziale, di usare direttamente la duplice terapia alla dimissione, riservando la triplice terapia solo a casi particolarmente rischiosi e per un tempo molto breve (massimo un mese).
Domande aperte
Il caso solleva alcune domande importanti:
- Quale terapia antitrombotica è più adatta alla dimissione: duplice o triplice?
- Quale farmaco antiaggregante scegliere?
- È arrivato il momento di cambiare strategia nel trattamento di pazienti simili?
In conclusione
Questo caso mostra la complessità nel gestire un paziente anziano con problemi cardiaci gravi e aritmie. La scelta della terapia antitrombotica deve sempre bilanciare il rischio di coaguli e di sanguinamento, tenendo conto delle condizioni generali del paziente. Le linee guida e i nuovi aggiornamenti suggeriscono un approccio più personalizzato e meno aggressivo, privilegiando la sicurezza senza rinunciare all’efficacia.
