Che cos’è l’ictus criptogenetico
L’ictus può avere diverse cause, suddivise in cinque gruppi principali secondo una classificazione chiamata TOAST:
- aterosclerosi delle grandi arterie (cioè accumulo di grasso e altre sostanze nelle arterie),
- cardioembolismo (quando un coagulo formato nel cuore si sposta nel cervello),
- occlusione dei piccoli vasi cerebrali,
- ictus dovuto ad altre cause specifiche,
- ictus ad eziologia indeterminata, cioè senza causa chiara, chiamato anche criptogenetico.
Questo ultimo tipo rappresenta circa il 20-30% degli ictus. Una parte di questi è definita ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source), cioè un ictus con caratteristiche che suggeriscono un’origine da embolia (coagulo che blocca un vaso), ma senza che si riesca a trovare la fonte del coagulo.
Le opzioni di trattamento attuali
Per prevenire un nuovo ictus dopo un ESUS, le linee guida suggeriscono principalmente farmaci antiaggreganti, cioè che impediscono alle piastrine di aggregarsi e formare coaguli. Questi includono:
- aspirina da sola,
- aspirina combinata con dipiridamolo a rilascio prolungato,
- clopidogrel.
Gli anticoagulanti orali, come il dabigatran, sono invece usati per prevenire ictus in pazienti con fibrillazione atriale, un’aritmia cardiaca che aumenta il rischio di coaguli.
Lo studio RESPECT ESUS
Per capire se dabigatran potesse essere più efficace dell’aspirina nel prevenire nuovi ictus in pazienti con ESUS, è stato condotto uno studio internazionale chiamato RESPECT ESUS. Sono stati arruolati 5390 pazienti che avevano avuto un ESUS nei 3 mesi precedenti, di età superiore a 60 anni o tra 18 e 59 anni con fattori di rischio.
I pazienti sono stati divisi in due gruppi in modo casuale e senza sapere quale farmaco assumevano (studio in doppio cieco):
- un gruppo ha ricevuto dabigatran (due dosi possibili) e una pillola placebo di aspirina,
- l’altro gruppo ha ricevuto aspirina e una pillola placebo di dabigatran.
La durata del trattamento variava da 6 mesi a 3,5 anni. L’obiettivo principale era valutare quanti pazienti avessero avuto un nuovo ictus.
I risultati principali
- Il nuovo ictus si è verificato nel 6,6% dei pazienti trattati con dabigatran e nel 7,7% di quelli con aspirina.
- Gli ictus ischemici (causati da blocco dei vasi) sono stati il 6,4% nel gruppo dabigatran e il 4,7% in quello aspirina.
- Gli ictus emorragici (causati da sanguinamento) sono stati molto rari e simili nei due gruppi (0,2% vs 0,3%).
- Il sanguinamento maggiore si è verificato nel 2,9% dei pazienti con dabigatran e nel 2,4% con aspirina.
- Il sanguinamento non grave ma clinicamente rilevante era più frequente con dabigatran.
- L’emorragia cerebrale grave è stata uguale (1,2%) nei due gruppi.
In generale, non ci sono state differenze significative tra i due farmaci nel prevenire nuovi ictus o nel rischio di sanguinamenti maggiori.
Considerazioni aggiuntive
Un’analisi più approfondita ha suggerito che dopo un anno dabigatran potrebbe ridurre le recidive di ictus in pazienti che hanno una fibrillazione atriale non ancora diagnosticata, che può essere presente in circa il 10-15% dei pazienti con ESUS.
Altri studi hanno mostrato che le cause di ictus criptogenetico possono essere diverse e non sempre legate alla fibrillazione atriale. Per questo motivo, sono necessari ulteriori esami e ricerche per identificare la terapia più adatta, che potrebbe anche prevedere una combinazione di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti.
In conclusione
Lo studio RESPECT ESUS ha dimostrato che dabigatran non è più efficace dell’aspirina nel prevenire nuovi ictus in pazienti con ictus criptogenetico di tipo ESUS. Entrambi i farmaci hanno un profilo di sicurezza simile per quanto riguarda i sanguinamenti maggiori. Rimane importante individuare con esami specifici eventuali cause nascoste come la fibrillazione atriale per scegliere il trattamento più adeguato.
