Il caso del paziente
Si tratta di un uomo di 65 anni con diverse condizioni mediche:
- Ipertensione, trattata con un farmaco chiamato nebivololo.
- Ipercolesterolemia (colesterolo alto), curata con atorvastatina.
- Arteriopatia carotidea, cioè un restringimento moderato delle arterie del collo.
- Funzione renale moderatamente compromessa, con un valore chiamato filtrato glomerulare (GFR) di 48 ml/min, stabile negli anni.
- Fibrillazione atriale persistente da circa 2 anni, una condizione del ritmo cardiaco che richiede terapia anticoagulante con Dabigatran.
Evento acuto e interventi
Il paziente si è presentato in ospedale per un dolore al petto, con diagnosi di infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). Durante il ricovero:
- È stato sospeso il Dabigatran e iniziata una terapia con farmaci antiaggreganti (Clopidogrel e Aspirina) per prevenire la formazione di coaguli.
- È stata eseguita una coronarografia che ha mostrato ostruzioni nelle arterie del cuore, trattate con angioplastica e stent medicati.
Scelta del dosaggio di Dabigatran
Dopo l’intervento, è stato necessario riprendere la terapia anticoagulante per la fibrillazione atriale. Il dubbio riguardava il dosaggio di Dabigatran:
- Il paziente aveva in precedenza assunto 110 mg due volte al giorno, probabilmente per la funzione renale ridotta.
- Le linee guida indicano che per un filtrato glomerulare tra 30 e 50 ml/min si può scegliere tra 110 mg o 150 mg due volte al giorno, valutando le caratteristiche cliniche e il rischio di sanguinamento.
- Lo studio Rely ha dimostrato che entrambi i dosaggi sono efficaci indipendentemente dalla funzione renale.
- Il dosaggio raccomandato dalla scheda tecnica è 150 mg due volte al giorno, mentre 110 mg è consigliato in caso di alto rischio di sanguinamento.
Nel caso specifico:
- Il rischio di sanguinamento, valutato con lo score HAS-BLED, era intermedio (punteggio 2).
- Il rischio di formazione di coaguli era elevato.
- La funzione renale era stabile negli ultimi anni.
Perciò si è scelto di usare il dosaggio di 150 mg due volte al giorno, basandosi anche sui dati dello studio REDUAL PCI.
La terapia combinata e il follow-up
Il paziente ha ricevuto una triplice terapia (Clopidogrel, Aspirina e Dabigatran 150 mg due volte al giorno) per 3 mesi, con controlli che hanno confermato la stabilità della funzione renale.
Dopo questo periodo, la terapia è stata ridotta a una duplice combinazione (Clopidogrel e Dabigatran 150 mg due volte al giorno).
Le scelte future
Al termine di 12 mesi di terapia combinata, si dovranno valutare diverse opzioni:
- Continuare con la duplice terapia, mantenendo il dosaggio di 150 mg o riducendolo a 110 mg due volte al giorno.
- Passare a una terapia con solo anticoagulante, scegliendo tra 150 mg o 110 mg due volte al giorno.
Queste decisioni dipenderanno dal bilancio tra rischio di sanguinamento e rischio di formazione di coaguli, sempre seguendo le indicazioni delle linee guida.
In conclusione
In questo caso complesso, la scelta del dosaggio e della combinazione di farmaci anticoagulanti e antiaggreganti deve considerare:
- La funzione renale e la sua stabilità nel tempo.
- Il rischio di sanguinamento, valutato con strumenti specifici.
- Il rischio di eventi trombotici, come infarti o ictus.
È fondamentale trovare un equilibrio per proteggere il paziente senza aumentare eccessivamente il rischio di complicazioni.
