Che cosa sono gli anticoagulanti orali diretti (DOAC)
Edoxaban è un farmaco approvato per prevenire l'ictus e l'embolia (blocco di un vaso sanguigno) in persone con fibrillazione atriale non valvolare, una condizione del cuore che può causare coaguli. È usato anche per trattare e prevenire la trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare (EP), cioè coaguli nelle vene profonde o nei polmoni.
Questi farmaci sono generalmente ben tollerati e possono essere usati insieme ad altri medicinali. Tuttavia, il fallimento del trattamento con DOAC, cioè quando si verifica un evento come un ictus nonostante la terapia, accade in circa l'1-2% dei casi all'anno. Per questo, se il paziente assume correttamente il farmaco, è importante cercare altre cause dell'ictus.
Descrizione del caso clinico
Una donna di 77 anni si è presentata al Pronto Soccorso con difficoltà nel muovere un lato del viso e problemi nel parlare, iniziati improvvisamente sei giorni prima. Aveva una storia di problemi cardiaci legati alla pressione alta e fibrillazione atriale, per cui assumeva da due anni il farmaco anticoagulante Apixaban, oltre ad altri medicinali, con buona adesione alla terapia.
All'ingresso, l'esame neurologico mostrava lievi segni di ictus. Gli esami cardiaci e vascolari non evidenziavano problemi gravi, ma la risonanza magnetica del cervello mostrava diverse piccole aree di ischemia (zone con ridotto apporto di sangue) in alcune parti del cervello.
Durante il ricovero, la paziente migliorava e veniva dimessa con una nuova terapia: sostituire Apixaban con Dabigatran (un altro anticoagulante) e aggiungere una statina (Atorvastatina) per il controllo del colesterolo. Si valutava anche la possibilità di chiudere una parte del cuore chiamata auricola sinistra, che può essere fonte di coaguli.
Circa una settimana dopo, la donna tornava al Pronto Soccorso con nuovi sintomi più gravi, tra cui debolezza al braccio e difficoltà nel parlare. La TAC cerebrale confermava nuove lesioni ischemiche e un piccolo blocco in un'arteria cerebrale.
Durante il ricovero veniva somministrato un antidoto specifico per annullare l'effetto di Dabigatran, seguito da un trattamento per sciogliere il coagulo (trombolisi) a dose ridotta, per ridurre il rischio di sanguinamento nelle zone già danneggiate. Inizialmente la paziente migliorava, ma dopo 12 ore peggiorava con sintomi più gravi, come difficoltà nel parlare, paralisi parziale e perdita della vista in metà campo visivo.
Un nuovo esame mostrava un'occlusione dell'arteria cerebrale media sinistra. La paziente veniva quindi sottoposta a un intervento per rimuovere il coagulo e posizionare uno stent (un piccolo tubicino per mantenere aperta l'arteria) su una placca aterosclerotica (depositi di grasso e cellule infiammatorie nelle arterie).
Dopo l'intervento, le condizioni generali si stabilizzavano e la paziente mostrava un lieve miglioramento neurologico. Venne dimessa per continuare la riabilitazione, con una terapia combinata di Edoxaban e Clopidogrel (un farmaco antiaggregante che aiuta a prevenire la formazione di coaguli).
Commento e motivazioni delle scelte terapeutiche
Un ictus che si verifica durante un trattamento con DOAC adeguato e con buona adesione è raro e richiede una valutazione approfondita per capire la causa.
In questo caso, la presenza di una stenosi intracranica (restringimento di un'arteria nel cervello) può aver contribuito al fallimento del trattamento anticoagulante.
La gestione di queste stenosi è complessa e non ci sono indicazioni chiare e condivise, soprattutto quando coesistono altre malattie come la fibrillazione atriale.
Come nei pazienti con fibrillazione atriale che hanno subito un intervento con stent al cuore, è importante trovare un equilibrio tra la prevenzione di nuovi eventi ischemici e il rischio di sanguinamento, soprattutto negli anziani.
Uno studio recente chiamato ENTRUST-AF PCI ha dimostrato che l'associazione di Edoxaban con un farmaco antiaggregante P2Y12 (come il Clopidogrel) è sicura ed efficace in pazienti con fibrillazione atriale che hanno ricevuto uno stent coronarico.
Anche se non ci sono dati specifici per l'uso in arterie cerebrali con stent, si è ritenuto che questa combinazione fosse adeguata nel caso descritto.
La durata del trattamento con due farmaci antiaggreganti dopo lo stent intracranico di solito va da 3 a 6 mesi, a volte fino a 12 mesi. Nel caso della paziente, per ridurre il rischio di sanguinamento, si è scelto di evitare una terapia con tre farmaci e di prolungare la terapia con Edoxaban e Clopidogrel a 12 mesi, seguendo il protocollo dello studio ENTRUST-AF PCI.
In conclusione
Questo caso mostra come, anche assumendo correttamente i farmaci anticoagulanti, possano verificarsi eventi ischemici a causa di altre condizioni, come il restringimento delle arterie cerebrali. È fondamentale una valutazione attenta per scegliere la terapia più sicura ed efficace, bilanciando il rischio di nuovi ictus e quello di sanguinamenti, soprattutto nelle persone anziane.
