Il caso della signora GF
GF è una donna di 77 anni, leggermente sovrappeso, con alcune malattie croniche come il diabete e problemi alla tiroide. Da 12 anni soffre di fibrillazione atriale, un disturbo del ritmo cardiaco, e prende un farmaco anticoagulante chiamato Warfarin per prevenire i coaguli di sangue.
Nel giugno 2020, GF ha avuto un improvviso problema neurologico: difficoltà a parlare e debolezza al lato destro del corpo. Arrivata in pronto soccorso, è stata sottoposta a vari esami che hanno mostrato un piccolo danno ischemico (mancanza di sangue) nel cervello. Il suo sangue mostrava un valore di coagulazione più basso del previsto (INR 1.6), e aveva anche un’anemia moderata, cioè un numero basso di globuli rossi.
Indagini e trattamento iniziale
GF è stata ricoverata e ha ricevuto una terapia conservativa con farmaci antiaggreganti (ASA) e un anticoagulante a basso peso molecolare (enoxaparina). Per capire la causa dell’anemia, sono stati fatti diversi esami per controllare lo stomaco e l’intestino, che però non hanno mostrato problemi evidenti.
Successivamente, è stata fatta una videocapsula endoscopica, una piccola telecamera che esplora l’intestino tenue, dove sono state trovate due angiodisplasie, cioè piccole anomalie dei vasi sanguigni che possono sanguinare facilmente. Queste lesioni sono state trattate con una terapia che usa il calore per fermare il sanguinamento.
Scelte terapeutiche e follow-up
Dopo il trattamento, GF ha iniziato una terapia con ferro per correggere l’anemia e ha ripreso l’anticoagulante, questa volta un farmaco più moderno chiamato Dabigatran, a dose ridotta (110 mg due volte al giorno). È stata trasferita in un centro di riabilitazione per continuare la cura.
Otto mesi dopo, GF stava bene, senza sintomi, e i suoi valori di emoglobina erano tornati normali anche senza continuare la terapia con il ferro.
Riflessioni importanti dal caso
- Limitazioni degli strumenti di valutazione del rischio sanguinamento: I medici usano dei punteggi chiamati "score" per stimare il rischio di sanguinamento nei pazienti che assumono anticoagulanti. Nel caso di GF, lo score (HAS-BLED) indicava un rischio basso, ma in realtà lei era ad alto rischio a causa delle angiodisplasie intestinali, che sono note per causare sanguinamenti ricorrenti.
- Importanza dell’anamnesi e degli esami specifici: La storia clinica dettagliata e gli esami approfonditi dell’apparato gastrointestinale sono fondamentali per riconoscere situazioni di rischio che gli score generici non riescono a evidenziare.
- Scelta del tipo di anticoagulante: La decisione di riprendere l’anticoagulante è stata presa considerando il rischio elevato di eventi tromboembolici (coaguli pericolosi). È stato scelto un anticoagulante diretto (DOAC) con un profilo di sicurezza migliore per lo stomaco e l’intestino, e con la possibilità di usare un antidoto in caso di sanguinamento grave.
In conclusione
In pazienti con alto rischio di sanguinamento, come nel caso di GF, è importante non affidarsi solo ai punteggi di rischio standard. Una valutazione approfondita e personalizzata, che include la storia clinica e esami specifici, aiuta a scegliere la terapia anticoagulante più sicura ed efficace. La disponibilità di farmaci con antidoti specifici offre un ulteriore livello di sicurezza nel trattamento.
