Il caso del paziente
Un uomo di 77 anni è stato ricoverato per febbre da 10 giorni e difficoltà a respirare, nonostante una terapia antibiotica. Aveva un tampone positivo per COVID-19. All'ingresso, presentava una pressione arteriosa di 160/70 mmHg, frequenza cardiaca di 93 battiti al minuto, temperatura di 37,4°C e saturazione di ossigeno al 92% con ossigeno supplementare. Era vigile e collaborante, ma con segni di infiammazione polmonare e soffio cardiaco.
La storia clinica
Il paziente aveva diverse malattie pregresse:
- Ipertensione arteriosa (pressione alta)
- Trombosi venosa profonda (coaguli nelle vene) nel 1990
- Interventi chirurgici per tumori renali e intestinali
- Fibrillazione atriale (un tipo di aritmia cardiaca)
- Storia di piccoli ictus
- Mielodisplasia (una malattia del midollo osseo)
- Enfisema polmonare e altre patologie
Questi fattori aumentano il rischio di complicazioni legate sia a coaguli che a sanguinamenti.
La terapia iniziale
Al ricovero, oltre alla terapia abituale, sono stati aggiunti ossigeno, corticosteroidi (desametasone), antibiotici e altri farmaci. La sfida principale era decidere come gestire la terapia anticoagulante, cioè i farmaci che prevengono la formazione di coaguli, considerando il rischio sia di trombosi che di sanguinamento.
Il rischio di trombosi in COVID-19
L'infezione da COVID-19 provoca un'infiammazione che altera il sistema di coagulazione del sangue, aumentando il rischio di trombosi venose profonde e embolie polmonari, cioè coaguli che si formano nelle vene e possono arrivare ai polmoni. Questo rischio è maggiore rispetto ad altre infezioni respiratorie.
Per questo motivo, è importante iniziare una profilassi antitrombotica, cioè una prevenzione con farmaci anticoagulanti, già nelle prime 24 ore di ricovero. L'eparina a basso peso molecolare (EBPM), come l'enoxaparina, è il trattamento standard per ridurre il rischio di complicazioni e mortalità.
La terapia con Acido Acetilsalicilico (ASA)
Il paziente assumeva già ASA (aspirina) a basso dosaggio. Questo farmaco agisce su un diverso meccanismo rispetto all'eparina e può aiutare a prevenire la formazione di piccoli coaguli nei vasi sanguigni polmonari. Alcuni studi suggeriscono che l'uso di ASA possa ridurre la necessità di ventilazione meccanica e la mortalità nei pazienti con COVID-19. Tuttavia, l'associazione di ASA con anticoagulanti può aumentare il rischio di sanguinamento, specialmente in pazienti fragili.
Gestione della dose di anticoagulanti
Nonostante il paziente avesse indicazioni per una terapia anticoagulante a dosi terapeutiche (per esempio per la fibrillazione atriale), questa era stata sospesa in passato a causa del rischio di sanguinamento. L'uso di dosi più alte di anticoagulanti senza evidenza di trombosi documentata non è raccomandato, perché può aumentare il rischio di emorragie.
Le linee guida suggeriscono di usare dosi profilattiche (più basse) o al massimo dosi intermedie in casi selezionati, valutando attentamente il rischio individuale.
Diagnosi di embolia polmonare e terapia
Durante la degenza, il paziente ha avuto un peggioramento respiratorio e un angio-TAC ha mostrato embolia polmonare subsegmentaria, cioè piccoli coaguli nei rami più piccoli delle arterie polmonari. In questo caso, è indicato iniziare una terapia anticoagulante a dosi terapeutiche per almeno 12 settimane.
La terapia iniziale con EBPM è preferita per ridurre le interazioni con altri farmaci. Successivamente, si può passare a anticoagulanti orali diretti (DOAC), come l'edoxaban, che hanno il vantaggio di una somministrazione più semplice e una buona sicurezza.
Durante il trattamento anticoagulante, è consigliabile sospendere l'ASA per ridurre il rischio di sanguinamento, poiché l'anticoagulante protegge anche contro gli eventi cardioembolici.
Considerazioni finali sulla terapia anticoagulante
- La profilassi con EBPM a dosi profilattiche è raccomandata all'ingresso in ospedale per pazienti con COVID-19 e alto rischio trombotico.
- L'uso di ASA può essere utile ma va valutato caso per caso per il rischio di sanguinamento.
- Le dosi terapeutiche di anticoagulanti sono indicate in presenza di embolia polmonare confermata.
- La sospensione dell'ASA durante la terapia anticoagulante terapeutica è consigliata per ridurre il rischio di sanguinamento.
- La scelta del tipo di anticoagulante e la durata del trattamento devono considerare le condizioni generali del paziente e le sue comorbilità.
In conclusione
La gestione della terapia anticoagulante in pazienti anziani con polmonite da COVID-19 e molte altre malattie è complessa. È fondamentale bilanciare il rischio di coaguli e quello di sanguinamento, personalizzando le scelte terapeutiche. La profilassi con eparina a basso peso molecolare è importante per prevenire complicazioni trombotiche. In caso di embolia polmonare, è necessario un trattamento anticoagulante a dosi terapeutiche. L'uso di ASA può essere utile ma va valutato attentamente. Infine, la terapia deve essere adattata nel tempo e monitorata con attenzione per garantire sicurezza ed efficacia.
