Chi è il paziente e la sua storia clinica
Il paziente è un uomo di 76 anni senza casi di malattie cardiache in famiglia. Ha fumato in passato e soffre di una malattia polmonare cronica (BPCO) e di ipotiroidismo, curato con farmaci. Presenta un leggero sovrappeso ma nessun altro fattore di rischio importante.
Primo episodio e primo intervento (Aprile-Maggio 2019)
Nel 2019 si presenta in ospedale con dolore forte al petto e sudorazione fredda. L’elettrocardiogramma (ECG) e gli esami indicano un infarto acuto. Viene eseguito un intervento urgente per aprire le arterie coronarie bloccate (angioplastica con posizionamento di stent medicati) su più vasi sanguigni. Un mese dopo viene completata la rivascolarizzazione con un altro intervento.
Alla dimissione, la funzione del cuore è leggermente ridotta e la terapia prescritta comprende:
- Farmaci per il cuore e la pressione (Bisoprololo, Ramipril)
- Due farmaci antiaggreganti (Aspirina e Prasugrel) per prevenire coaguli
- Farmaci per il colesterolo e la tiroide
Si consiglia di continuare la doppia antiaggregazione per 12 mesi.
Secondo episodio e intervento (Febbraio 2020)
Il paziente torna in ospedale con dolore al petto e difficoltà a respirare. Gli esami mostrano un nuovo problema cardiaco (SCA-NSTEMI) e una nuova angioplastica viene eseguita per trattare un restringimento all’interno di uno stent già posizionato.
La terapia viene modificata sostituendo Prasugrel con Ticagrelor e aggiungendo un farmaco per abbassare ulteriormente il colesterolo (Ezetimibe).
Terzo episodio e intervento (Maggio 2020)
Il paziente presenta di nuovo dolore al petto. L’ECG mostra cambiamenti importanti e una nuova aritmia (fibrillazione atriale). L’ecocardiogramma evidenzia una funzione cardiaca ulteriormente ridotta.
L’angiografia mostra lesioni multiple e stent precedenti ben posizionati, ma con nuove stenosi in altre zone.
Il rischio di sanguinamento è considerato moderato, mentre il rischio di formazione di coaguli è alto. Per questo motivo, si decide di:
- Continuare la doppia terapia antiaggregante con Aspirina e Ticagrelor
- Aggiungere un anticoagulante (Dabigatran) a bassa dose per i primi 3 mesi, poi proseguire con Dabigatran e Ticagrelor per altri 9 mesi
Commenti sulla gestione terapeutica
Questo caso mostra quanto sia complesso curare pazienti con più interventi di rivascolarizzazione in poco tempo. Nonostante l’assenza di alcuni fattori di rischio classici, il paziente ha un alto rischio di coaguli e nuovi eventi cardiaci.
È fondamentale bilanciare il rischio di sanguinamento con quello di trombosi. Per questo si utilizzano punteggi clinici che aiutano a valutare i rischi e guidano la durata e il tipo di terapia.
Le linee guida raccomandano un periodo iniziale di tre farmaci insieme (triplice terapia) per circa un mese, con la possibilità di prolungarla in base alle caratteristiche del paziente.
Nel caso specifico, la scelta è stata di prolungare la triplice terapia per via di:
- Stent posizionati in zone critiche del cuore
- Ricorrenza di problemi cardiaci
- Rischio di sanguinamento non elevato
Per l’anticoagulante si è scelto Dabigatran a bassa dose, che è l’unico farmaco di questo tipo con dati scientifici certi per l’uso combinato con Ticagrelor. Questo è supportato da studi e linee guida recenti.
Un aspetto da monitorare è l’allargamento del complesso QRS nell’ECG, segno di danni al cuore che può influenzare la tolleranza ai farmaci.
In conclusione
La gestione della terapia anticoagulante e antiaggregante in pazienti con più rivascolarizzazioni coronariche è complessa e richiede un attento equilibrio tra prevenzione dei coaguli e rischio di sanguinamento. L’uso di punteggi clinici e linee guida aiuta a personalizzare la terapia, scegliendo farmaci e durata più adatti a ogni singolo caso.
