Che cosa è successo alla paziente?
La signora A.B., 83 anni, è stata visitata per controllare la sua terapia anticoagulante. Due anni prima, a 81 anni, era arrivata in ospedale con difficoltà a respirare e battito cardiaco irregolare per circa 8 ore. Le era stato diagnosticato un edema polmonare (accumulo di liquido nei polmoni) e una fibrillazione atriale, cioè un'irregolarità del ritmo del cuore. Aveva anche altre condizioni: era ex-fumatrice, aveva pressione alta, una lieve anemia e una funzione renale ridotta.
Dopo un trattamento con eparina (un anticoagulante) e una procedura chiamata cardioversione elettrica, il suo cuore è tornato a un ritmo normale e i sintomi sono migliorati. Le è stata prescritta una terapia con Amiodarone per prevenire nuove aritmie e dimessa dall'ospedale.
Quale terapia anticoagulante iniziare?
La decisione di iniziare o meno la terapia anticoagulante orale (TAO) non dipende dal tipo di fibrillazione atriale (parossistica o persistente), ma dal rischio che la paziente abbia di sviluppare coaguli e quindi ictus. Questo rischio si valuta con un punteggio chiamato CHA2DS2VASc, che nel suo caso era 4, un valore considerato alto.
Nonostante le sue altre condizioni (come anemia e insufficienza renale), è stato deciso di iniziare la terapia anticoagulante con Warfarin, un farmaco che richiede controlli regolari del sangue (INR) per mantenere il dosaggio corretto.
Controllo e gestione della terapia
Dopo sei mesi, la paziente era in buone condizioni, senza sintomi particolari, con un buon controllo della pressione. Gli esami del sangue mostravano valori di INR variabili, ma senza sanguinamenti. Un controllo cardiaco mostrava ritmo normale con alcuni battiti irregolari isolati.
È stato deciso di continuare la terapia anticoagulante, poiché il rischio di coaguli rimane alto anche se il ritmo del cuore è normale. È stato consigliato un monitoraggio più attento dell'INR, preferibilmente in un centro specializzato.
Complicanza e nuova valutazione
Quattro mesi dopo, la paziente è tornata in ospedale per un episodio grave: debolezza a un lato del corpo, difficoltà a respirare e pressione molto alta. Una TAC cerebrale ha mostrato un'emorragia subaracnoidea (sanguinamento nel cervello). L'INR era troppo alto (4.5), quindi la terapia anticoagulante è stata sospesa e sono stati somministrati farmaci per fermare il sanguinamento.
Durante l'osservazione sono stati rilevati episodi di fibrillazione atriale. La paziente è stata dimessa senza terapia anticoagulante, con indicazioni a controlli successivi.
Come procedere con la terapia anticoagulante dopo un'emorragia cerebrale?
La decisione di riprendere la terapia anticoagulante dopo un'emorragia cerebrale è complessa e deve essere presa da un team di specialisti insieme al paziente e ai suoi familiari. Anche se l'emorragia è una complicanza grave del trattamento, molti pazienti con fibrillazione atriale possono comunque trarre beneficio dalla ripresa della terapia per prevenire l'ictus.
Nel caso della nostra paziente, l'emorragia è stata causata da una pressione molto alta e da un controllo non ottimale del Warfarin.
Quale terapia anticoagulante scegliere?
È stato deciso di passare dai farmaci tradizionali (AVK come il Warfarin) ai DOAC (anticoagulanti orali diretti), in particolare Rivaroxaban, che ha dimostrato di causare meno emorragie cerebrali, soprattutto negli anziani.
La paziente ha iniziato Rivaroxaban 15 mg al giorno, con un buon controllo della pressione e senza problemi di sanguinamento o eventi ischemici dopo un anno di trattamento. Gli esami e i controlli cardiaci sono rimasti stabili, anche se sono stati rilevati brevi episodi di fibrillazione atriale senza sintomi.
In conclusione
La gestione della terapia anticoagulante in pazienti anziani con fibrillazione atriale è complessa e richiede un'attenta valutazione del rischio di ictus e di sanguinamento. Il tipo di fibrillazione atriale non cambia la necessità di trattamento anticoagulante se il rischio è alto.
In caso di complicanze come un'emorragia cerebrale, è possibile considerare il passaggio a farmaci più sicuri come i DOAC, sempre sotto stretto controllo medico e multidisciplinare. Un monitoraggio attento e un buon controllo della pressione arteriosa sono fondamentali per ridurre i rischi.
