Il caso clinico
Un uomo di 48 anni con diverse condizioni di salute, tra cui una malattia infiammatoria intestinale (morbo di Crohn) e una precedente trombosi venosa profonda (TVP) al polpaccio, ha avuto un episodio di embolia polmonare bilaterale durante un'infezione da COVID-19. È stato trattato con anticoagulanti e dimesso in buone condizioni, ma con valori ancora elevati di D-dimero, un indicatore di rischio di trombosi.
Obiettivi della terapia anticoagulante
- Prevenire l'estensione del coagulo e l'embolia polmonare fatale.
- Evita recidive di trombosi.
- Ridurre le complicanze a lungo termine, come la sindrome post trombotica e l'ipertensione polmonare cronica.
Durata della terapia e valutazione del rischio
Dopo la fase acuta, generalmente si continua la terapia per 3-6 mesi. Poi si valuta il bilancio tra il rischio di nuove trombosi e quello di sanguinamenti causati dai farmaci anticoagulanti.
È importante considerare:
- Fattori di rischio maggiori: se la trombosi è causata da un evento temporaneo importante (es. intervento chirurgico), il rischio di recidiva è basso e la terapia può essere interrotta. Se invece il fattore di rischio è persistente (es. tumore attivo), la terapia va proseguita.
- Fattori di rischio minori: malattie croniche come il morbo di Crohn o condizioni temporanee come immobilità o uso di contraccettivi possono aumentare il rischio di recidiva in misura variabile.
- Eventi spontanei (senza causa evidente): hanno un rischio di recidiva più alto nel tempo.
Valutare il rischio di sanguinamento
Alcuni fattori aumentano il rischio di sanguinamenti, come età avanzata, anemia, tumori, malattie del fegato o dei reni, e l'uso di altri farmaci. Per questo, se si decide di continuare la terapia, è importante adottare misure per ridurre questo rischio, ad esempio controllare la pressione arteriosa e limitare l'uso di farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento.
Strumenti per aiutare nella decisione
- Score per il rischio di sanguinamento: come il VTE-Bleed e l'HAS-BLED, che considerano vari fattori clinici per stimare il rischio.
- Score per il rischio di recidiva: come il Vienna Prediction Model, il DASH score e il Men Continue and HERDOO2, che aiutano a capire la probabilità di nuove trombosi.
- Monitoraggio del D-dimero: misurazioni ripetute di questo indicatore possono aiutare a decidere quando interrompere la terapia in sicurezza.
Applicazione al caso pratico
Nel caso presentato, il paziente ha avuto un primo evento trombotico spontaneo associato a una malattia infiammatoria cronica, che aumenta il rischio di recidiva. Durante l'infezione da COVID-19, ha sviluppato un secondo episodio di embolia polmonare. A sei mesi dal secondo evento, pur essendo asintomatico e con esami normali, il valore di D-dimero è ancora elevato, suggerendo di proseguire la terapia anticoagulante se non ci sono controindicazioni.
Quale farmaco e quale dose?
I farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono preferiti rispetto ai vecchi farmaci (dicumarolici) per la loro efficacia e minore rischio di sanguinamento. Nel caso specifico, il paziente assume Edoxaban 60 mg al giorno con buoni risultati e senza effetti collaterali.
Nonostante non ci siano studi specifici per Edoxaban oltre i 12 mesi, analisi di studi esistenti mostrano che continuare la terapia fino a 12 mesi è sicuro ed efficace.
Cosa fare dopo 12 mesi?
Si possono considerare due opzioni:
- Continuare con Edoxaban alla stessa dose, dato che si tratta di una recidiva.
- Dopo il primo anno, passare a una dose più bassa di altri DOAC come Apixaban o Rivaroxaban.
Al momento non ci sono dati che suggeriscano di trattare diversamente i pazienti con trombosi legata a COVID-19 rispetto ad altri pazienti.
In conclusione
La decisione sulla durata e il tipo di terapia anticoagulante dopo un'embolia polmonare deve essere personalizzata, valutando attentamente il rischio di recidiva e quello di sanguinamento. Nel caso di pazienti con COVID-19, non esistono indicazioni diverse rispetto ad altri casi di tromboembolismo. I farmaci anticoagulanti orali diretti rappresentano una scelta efficace e sicura per la terapia a lungo termine, con un monitoraggio regolare e un dialogo aperto con il paziente per condividere le decisioni.
