Prima visita (Febbraio 2018)
Il Signor GC, 78 anni, si presenta per la prima volta in un ambulatorio specializzato in cardio-oncologia. Ha una storia di:
- Malattia cardiaca: nel 2005 ha avuto un infarto e da allora è seguito con farmaci per la pressione e il colesterolo.
- Tumore alla prostata: diagnosticato nel 2012, trattato con chirurgia e radioterapia; nel 2016 ha iniziato una terapia ormonale per un aumento di un marcatore chiamato PSA.
- Embolia polmonare: nel 2017 è stato ricoverato per difficoltà respiratorie e diagnosticato con embolia polmonare e trombosi venosa profonda (coaguli nelle vene). Era stato trattato con farmaci anticoagulanti, ma ha avuto problemi di sanguinamento e ha cambiato terapia.
Al momento della visita è senza sintomi, con pressione un po' alta e alcuni esami mostrano valori di colesterolo e funzione renale da monitorare. La terapia in corso include farmaci per la pressione, il colesterolo, l'anticoagulante e la terapia per il tumore.
I medici suggeriscono di migliorare il controllo della pressione e del colesterolo aumentando alcuni farmaci.
Domanda importante
Qual è la migliore terapia per prevenire nuovi coaguli considerando che il paziente ha sia embolia polmonare che malattia cardiaca?
Seconda visita (Settembre 2018)
Il paziente rimane senza sintomi e gli esami non mostrano cambiamenti significativi. La pressione è migliorata ma il paziente non ha aumentato un farmaco consigliato. Il colesterolo è diminuito. Si consiglia di aumentare un beta-bloccante per la pressione e cambiare il farmaco per il colesterolo.
Terza visita (Marzo 2019)
L'oncologo segnala la presenza di metastasi (diffusione del tumore) e inizia un nuovo trattamento con un farmaco chiamato abiraterone. La visita cardiologica non mostra novità importanti. Si raccomanda di monitorare attentamente la pressione perché abiraterone può aumentarla. Inoltre, si valuta il rischio di interazioni tra abiraterone e il farmaco anticoagulante rivaroxaban.
Domanda importante
Qual è la migliore terapia anticoagulante ora che il paziente assume anche abiraterone?
Gestione delle interazioni farmacologiche
Abiraterone può aumentare leggermente la quantità di rivaroxaban nel sangue, ma non ci sono prove che questo aumenti significativamente il rischio di sanguinamento. Quindi, l'uso di rivaroxaban è ancora possibile, ma richiede attenzione e controlli regolari.
Quarta visita (Luglio 2019)
Il paziente sta bene, la pressione è sotto controllo e il colesterolo è vicino al valore ideale. Non è necessario aggiungere altri farmaci per la pressione.
Quinta visita (Dicembre 2019)
Il paziente chiama per segnalare stanchezza, nausea, diarrea e febbre, con una pressione bassa e ridotto appetito. Gli viene consigliato di sospendere temporaneamente alcuni farmaci e di fare esami del sangue rapidamente.
Domanda importante
In attesa della visita e degli esami, come gestire la terapia anticoagulante considerando i sintomi e il possibile peggioramento della funzione renale?
Gestione temporanea della terapia anticoagulante
Si consiglia di continuare il rivaroxaban, ma di assumerlo lontano dai pasti perché così si riduce l'assorbimento e quindi il rischio di sovradosaggio in caso di funzione renale ridotta. Questa è una soluzione temporanea e semplice da attuare.
Sesta visita (Ottobre 2020)
Il paziente ha cambiato terapia oncologica a causa della progressione della malattia. La pressione è stabile e la funzione renale è bassa ma stabile. Continua a prendere rivaroxaban a dose ridotta. Le condizioni generali sono peggiorate a causa della malattia.
Commento finale
Questo caso mostra la complessità di gestire un paziente con più problemi: malattia cardiaca, tumore e rischio di coaguli. È importante adattare le terapie nel tempo, monitorare attentamente il paziente e scegliere le soluzioni più adatte in base alle condizioni e alla tolleranza del paziente. Non sempre esiste una scelta perfetta, ma bisogna trovare il miglior equilibrio tra efficacia e sicurezza.
Paolo Spallarossa
Cardioncologia, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova
