Il caso clinico
Una donna di 75 anni si presenta al Pronto Soccorso con palpitazioni cardiache e malessere, incapace di stare in piedi. Dieci giorni prima aveva ricevuto la prima dose del vaccino contro il COVID-19 e da una settimana aveva febbricola, tosse secca, nausea e vomito. Non aveva precedenti problemi cardiaci noti, ma riferiva episodi di palpitazioni nell'ultimo mese.
La paziente è seguita in oncologia per un carcinoma mammario recidivato e sta assumendo farmaci specifici per questa condizione. Ha anche ipertensione, diabete di tipo 2 e obesità. A casa prende diversi farmaci per queste malattie.
Al Pronto Soccorso la paziente è febbrile, con battito cardiaco molto rapido e irregolare (132 battiti al minuto). L'elettrocardiogramma mostra una fibrillazione atriale, una condizione in cui il cuore batte in modo irregolare e spesso troppo veloce. È stata eseguita una terapia per riportare il cuore al ritmo normale.
L'ecocardiogramma, un esame che valuta il cuore, mostra una funzione normale del ventricolo sinistro, con alcune lievi alterazioni. La radiografia del torace evidenzia piccoli segni di infiammazione ai polmoni. Il test per il COVID-19 è risultato positivo.
La paziente viene ricoverata nel reparto COVID e inizia una terapia anticoagulante con enoxaparina (un farmaco che previene la formazione di coaguli) e un farmaco per controllare il ritmo cardiaco. Gli esami del sangue mostrano una temporanea riduzione dei globuli bianchi e delle piastrine, trattata con farmaci specifici.
Durante la degenza, la situazione ematologica migliora, ma la febbre persiste e compare una lieve difficoltà respiratoria, per cui viene somministrato ossigeno a basso flusso. Poiché la paziente non ha sviluppato una risposta immunitaria efficace al vaccino, viene trattata con plasma iperimmune, ottenendo un miglioramento.
Valutazione della terapia anticoagulante
Alla stabilizzazione clinica, viene chiesto un parere specialistico per decidere se continuare la terapia anticoagulante e quale farmaco utilizzare, considerando:
- Il punteggio CHA2DS2-VASc pari a 4, che indica un rischio elevato di ictus.
- Il punteggio HAS-BLED pari a 2, che valuta il rischio di sanguinamento.
- La necessità di riprendere presto la terapia oncologica, che può interagire con i farmaci anticoagulanti.
- La presenza di numerosi farmaci assunti a casa.
- L'età avanzata e le diverse malattie presenti.
- Le molteplici ragioni per cui è indicata la terapia anticoagulante.
Scelte terapeutiche iniziali
Durante la fase acuta dell'infezione da COVID-19, è stata scelta una terapia con enoxaparina a dosi terapeutiche, un anticoagulante somministrato con iniezioni. Questa scelta è supportata da studi che mostrano un beneficio nel prevenire complicazioni trombotiche legate al COVID-19 in pazienti ospedalizzati con una condizione simile a quella della paziente.
Tuttavia, questa terapia iniettiva non è ideale per un uso prolungato, per motivi pratici, di efficacia a lungo termine e di costi.
Passaggio a anticoagulanti orali diretti (DOAC)
Una volta stabilizzata, la paziente ha indicazione chiara a continuare una terapia anticoagulante per prevenire l'ictus dovuto alla fibrillazione atriale. La proposta è di passare dagli anticoagulanti iniettivi a quelli orali diretti (DOAC), che sono più comodi e hanno dimostrato efficacia e sicurezza anche nei pazienti con cancro.
Gli studi clinici hanno coinvolto circa 3.000 pazienti con tumori solidi o del sangue, trattati con vari farmaci antitumorali e radioterapia. Questi studi hanno mostrato che i DOAC sono efficaci nel prevenire i coaguli e hanno un buon profilo di sicurezza, simile o migliore rispetto all'enoxaparina, con minori abbandoni della terapia.
Un rischio maggiore di sanguinamento è stato osservato solo in pazienti con tumori del tratto gastrointestinale.
Per la paziente descritta, con funzione renale normale, si suggerisce di utilizzare uno tra questi anticoagulanti orali:
- Edoxaban 60 mg al giorno
- Apixaban 5 mg due volte al giorno
- Rivaroxaban 20 mg al giorno
Non è necessario un monitoraggio regolare dei livelli del farmaco nel sangue, ma è importante controllare periodicamente il sangue e la funzione renale per individuare precocemente eventuali effetti collaterali o problemi legati alla chemioterapia.
In conclusione
In questo caso complesso, la paziente con fibrillazione atriale, cancro e infezione da COVID-19 ha beneficiato di una terapia anticoagulante iniziale con enoxaparina durante la fase acuta. Successivamente, per la prevenzione a lungo termine dell'ictus, è consigliabile passare a un anticoagulante orale diretto, che offre efficacia, sicurezza e maggiore comodità, tenendo conto delle sue condizioni generali e delle terapie oncologiche in corso.
