Che cosa significa "Less is more" nel contesto dei farmaci anticoagulanti?
"Less is more" è un modo di dire che significa "meno è meglio" o "meno è di più". Spesso si usa per indicare che la semplicità e l’essenzialità sono valori importanti. Anche in cardiologia questo concetto si applica, ad esempio, nel controllo della pressione o del colesterolo. Ma vale sempre anche per i farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC)?
I dosaggi dei DOAC nella fibrillazione atriale non valvolare (FANV)
I DOAC sono farmaci usati per prevenire l’ictus nelle persone con FANV. Sono più efficaci e sicuri rispetto al vecchio warfarin. Ogni DOAC è disponibile in due dosaggi: uno "pieno" (o standard) e uno "basso" (o ridotto). La scelta della dose giusta deve seguire le linee guida, che indicano quando usare ciascun dosaggio in base alle caratteristiche del paziente.
Dabigatran (trial RE-LY)
- Nel grande studio RE-LY, i pazienti sono stati divisi in tre gruppi: warfarin, dabigatran 150 mg due volte al giorno (dose piena) e dabigatran 110 mg due volte al giorno (dose bassa).
- La scelta della dose bassa non dipendeva da regole fisse, ma era a discrezione del medico, basata su età, funzione renale e altri farmaci assunti.
- In questo caso si parla di due dosi diverse, entrambe corrette, non di un dosaggio ridotto per errore.
Edoxaban (trial ENGAGE AF-TIMI 48)
- In questo studio, i pazienti assumevano dosi più alte o più basse, ma la dose bassa doveva essere dimezzata in presenza di condizioni specifiche, come ridotta funzione renale, peso basso o uso di alcuni farmaci.
- La dose bassa è stata associata a un aumento del rischio di ictus ischemico rispetto al warfarin, per cui non è stata approvata senza criteri precisi.
Apixaban e Rivaroxaban (trial ARISTOTLE e ROCKET-AF)
- Questi farmaci venivano dati in una dose standard, ma dovevano essere ridotti se il paziente aveva alcune caratteristiche particolari, come età avanzata, peso basso o ridotta funzione renale.
- I pazienti che assumevano la dose ridotta avevano caratteristiche cliniche diverse da quelli con dose piena.
Quando si parla di "sottodosaggio"?
Per il dabigatran non si parla di sottodosaggio, perché le due dosi sono entrambe approvate e usate in modo corretto. Per gli altri DOAC, che agiscono bloccando il fattore Xa, il dosaggio ridotto deve essere usato solo in presenza di specifiche condizioni. Tuttavia, nella pratica reale, molte persone assumono dosi basse senza una vera indicazione, soprattutto con apixaban. Questo può portare a un rischio maggiore di eventi tromboembolici (come ictus) senza ridurre significativamente il rischio di sanguinamenti.
Implicazioni per la sicurezza e l’efficacia
- Negli studi controllati, i pazienti assumevano dosi appropriate.
- Gli studi osservazionali mostrano che un dosaggio troppo basso dei farmaci inibitori del fattore Xa non riduce molto il rischio di sanguinamenti, ma può aumentare il rischio di trombosi.
Consigli per la pratica clinica
- Per il dabigatran, la scelta della dose dipende dall’obiettivo: se si vuole prevenire soprattutto il rischio di trombosi, si usa la dose piena (150 mg due volte al giorno); se si vuole ridurre il rischio di sanguinamenti, si può usare la dose bassa (110 mg due volte al giorno).
- La scelta della dose per il dabigatran è a discrezione del medico, con l’eccezione dei pazienti molto anziani o che assumono verapamil, per cui è indicata solo la dose bassa.
- Per gli altri DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban), la dose più alta possibile deve essere usata, a meno che non ci siano motivi specifici per ridurla.
- Usare una dose ridotta senza indicazioni può aumentare sia il rischio di trombosi che quello di sanguinamenti.
In conclusione
La scelta del dosaggio dei farmaci anticoagulanti orali deve essere fatta con attenzione e basata su criteri chiari. Nel caso del dabigatran, esistono due dosi corrette e la scelta dipende dal bilancio tra rischio di trombosi e sanguinamento. Per gli altri DOAC, ridurre la dose senza indicazioni precise può essere pericoloso. Quindi, in questo caso, "meno" non significa sempre "meglio".
