Che cos'è la fibrillazione atriale e perché è importante trattarla
La fibrillazione atriale è un disturbo del ritmo del cuore che aumenta da 3 a 5 volte il rischio di ictus. Per molti anni, il trattamento anticoagulante più usato è stato rappresentato dai farmaci anti-vitamina K (AVK), che riducono il rischio di ictus di quasi il 60%.
Negli ultimi anni sono stati introdotti i farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC), come il dabigatran, che sono efficaci per prevenire l’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (cioè senza problemi alle valvole cardiache).
La complessità del paziente anziano con più malattie
Gli studi clinici hanno dimostrato l’efficacia dei DOAC, ma spesso non includono pazienti con molte malattie contemporaneamente. Nella vita reale, soprattutto tra gli anziani, è comune avere più problemi di salute insieme, come ad esempio:
- osteoporosi (ossa fragili)
- malattie polmonari croniche
- cancro
- deterioramento cognitivo (difficoltà di memoria e attenzione)
- fragilità generale
Queste condizioni possono influenzare la sopravvivenza e la capacità di seguire correttamente le terapie.
Scelta del farmaco anticoagulante nei pazienti con più malattie
La scelta del farmaco anticoagulante è complessa nei pazienti con molte malattie. Studi recenti mostrano che i medici tendono a prescrivere DOAC a pazienti più sani, mentre i pazienti con più rischi spesso ricevono ancora warfarin (un AVK).
Uno studio su più di 3000 pazienti anziani ha confrontato warfarin, dabigatran e rivaroxaban, mostrando che:
- l’efficacia nel prevenire l’ictus è simile tra i farmaci, anche in presenza di molte malattie;
- dabigatran ha un rischio inferiore di sanguinamenti maggiori rispetto a rivaroxaban in pazienti con molte malattie;
- dabigatran è associato a meno sanguinamenti fuori dall’apparato digerente rispetto agli altri due farmaci;
- la mortalità è generalmente più bassa con dabigatran e rivaroxaban rispetto a warfarin.
Dabigatran nei pazienti anziani
Il dosaggio corretto di dabigatran negli anziani (sopra i 75 anni) non è ancora del tutto chiaro. Tuttavia, studi recenti indicano che la dose più alta (150 mg due volte al giorno) è sicura e più efficace nel prevenire ictus, anche nei pazienti anziani con basso rischio di sanguinamento.
Quindi, l’età da sola non dovrebbe essere un motivo per evitare dosi efficaci di dabigatran.
Fibrillazione atriale e malattia renale cronica
Con l’età aumenta anche la frequenza della malattia renale cronica (MRC), cioè una riduzione della funzione dei reni. Questa condizione peggiora la prognosi e aumenta il rischio di complicazioni ischemiche (come l’ictus) ed emorragiche (sanguinamenti).
Per valutare la funzione renale si usa il filtrato glomerulare (GFR), che indica quanto bene lavorano i reni. I livelli di GFR sono suddivisi in stadi:
- Stadio 1: funzione normale (GFR >90 ml/min)
- Stadio 2: lieve riduzione (GFR 60-89 ml/min)
- Stadio 3: moderata riduzione (GFR 30-59 ml/min)
- Stadio 4: grave riduzione (GFR 15-29 ml/min)
- Stadio 5: insufficienza renale grave (GFR <15 ml/min)
La clearance della creatinina, calcolata con una formula specifica (Cockcroft-Gault), è importante per scegliere la dose corretta di DOAC.
Dabigatran viene eliminato soprattutto dai reni (circa l’80%), quindi la funzione renale deve essere valutata con attenzione.
Effetti di dabigatran sulla funzione renale
Lo studio RE-LY ha mostrato che dabigatran è più efficace di warfarin nel prevenire ictus e embolie a dosi di 150 mg due volte al giorno, mentre la dose di 110 mg due volte al giorno riduce il rischio di sanguinamenti maggiori.
Nei pazienti con malattia renale avanzata, l’uso dei DOAC è ancora discusso perché ci sono pochi studi specifici.
Warfarin può aumentare il rischio di danni ai reni e di calcificazioni nei vasi renali, mentre i DOAC, incluso dabigatran, sembrano meno dannosi per i reni.
Una sottoanalisi dello studio RE-LY ha evidenziato che, dopo 30 mesi, la funzione renale si riduce meno nei pazienti trattati con dabigatran rispetto a quelli trattati con warfarin.
In conclusione
Nei pazienti anziani con fibrillazione atriale e più malattie, compresa la malattia renale cronica di grado moderato, i DOAC come il dabigatran rappresentano una scelta efficace e sicura per prevenire l’ictus.
Rispetto al warfarin, dabigatran può offrire un minor rischio di sanguinamenti e un migliore mantenimento della funzione renale.
La decisione sul dosaggio e sul tipo di anticoagulante deve sempre considerare la salute generale del paziente, la funzione renale e il rischio di sanguinamento, senza escludere automaticamente l’uso di dosi efficaci nei pazienti anziani.
