Il caso della paziente E.B.
E.B. è una donna di 85 anni con alcune malattie croniche, come il diabete di tipo 2, la fibrillazione atriale (un problema del ritmo cardiaco), l’ipertensione e il colesterolo alto. Era in cura con farmaci per il diabete e con un anticoagulante chiamato antagonista della vitamina K.
Il 13 giugno 2021 è arrivata al Pronto Soccorso per debolezza improvvisa al lato destro del corpo e difficoltà a muovere la bocca. Questi sintomi erano comparsi da circa 6 ore. Gli esami con la tomografia computerizzata (TC) hanno mostrato una zona del cervello con ridotto flusso di sangue, cioè un ictus ischemico recente.
Esami e accertamenti
Gli esami del sangue hanno evidenziato un leggero aumento di alcuni globuli bianchi, un numero normale di piastrine e una anemia da carenza di ferro. Il controllo della coagulazione del sangue mostrava un valore (INR) più basso del previsto, quindi la protezione contro i coaguli non era ottimale.
Un’ulteriore indagine con angio-TC dei vasi sanguigni del collo e del cervello non ha trovato occlusioni importanti, ma ha mostrato arterie con placche di grasso (ateromasia).
Scelte terapeutiche iniziali
Non essendo possibile fare una terapia per sciogliere il coagulo a causa del tempo trascorso, la paziente è stata ricoverata in Medicina Interna per approfondire la diagnosi e valutare il rischio di sanguinamenti. È stata iniziata una terapia con aspirina (un antiaggregante) e enoxaparina (un anticoagulante a basso peso molecolare).
Indagini sul sanguinamento intestinale
Durante il ricovero, gli esami hanno mostrato bassi livelli di ferro e ferritina, suggerendo una possibile perdita di sangue. Una TC con contrasto non ha evidenziato sanguinamenti interni evidenti.
La paziente ha riferito di avere avuto dolore allo stomaco (epigastralgia) negli ultimi mesi. Per questo è stata fatta una gastroscopia, che ha rilevato una piccola ulcera nel duodeno, senza infezione da Helicobacter pylori.
È stata quindi iniziata una terapia per proteggere lo stomaco (inibitori di pompa protonica) e una cura per aumentare il ferro nel sangue (terapia marziale).
Scelta dell’anticoagulante orale
Analizzando i valori di coagulazione degli ultimi mesi, si è notato che spesso erano sotto il livello terapeutico richiesto. Considerando che l’ictus era probabilmente causato da un embolo di origine cardiaca, si è deciso di iniziare un anticoagulante orale di nuova generazione, il dabigatran, alla dose di 110 mg due volte al giorno.
Questa scelta è stata fatta perché, rispetto al vecchio anticoagulante (dicumarolico), il dabigatran ha un profilo di sicurezza migliore per quanto riguarda i sanguinamenti gastrointestinali, soprattutto in persone anziane. Inoltre, è disponibile un antidoto specifico (idarucizumab) che può annullare rapidamente l’effetto del farmaco in caso di sanguinamento grave.
Andamento e follow-up
Durante la degenza, la condizione neurologica della paziente è migliorata, con solo una lieve debolezza residua alla gamba destra al momento della dimissione. Nei controlli successivi, i valori di emoglobina si sono normalizzati e non si sono verificati nuovi episodi di dolore gastrico.
La paziente è seguita regolarmente in ambulatorio con esami del sangue frequenti per monitorare la terapia.
In conclusione
In questo caso, la scelta del trattamento anticoagulante ha tenuto conto del bilancio tra il rischio di nuovi ictus e quello di sanguinamento intestinale. Il dabigatran è stato preferito perché offre una buona protezione contro i coaguli e un minor rischio di sanguinamenti gastrointestinali rispetto ai vecchi farmaci. Inoltre, la disponibilità di un antidoto specifico rende più sicuro il suo utilizzo in pazienti anziani con precedenti episodi di sanguinamento.
