Chi è Mario e quali sono le sue condizioni
Mario ha 91 anni e vive a casa con un po' di aiuto da parte di suo figlio. Si è presentato al Pronto Soccorso per vertigini, malessere e palpitazioni. Ha una storia di problemi cardiaci legati alla pressione alta, episodi passati di fibrillazione atriale (un tipo di battito cardiaco irregolare), apnea notturna, problemi ai vasi sanguigni del collo, una condizione chiamata MGUS (una alterazione del sangue) e insufficienza renale cronica (i suoi reni funzionano meno del normale, con un valore di filtrazione glomerulare di 28 ml/min, che indica uno stadio avanzato di malattia renale).
Due settimane prima era stato ricoverato per scompenso cardiaco, peggioramento della funzione renale e un sovradosaggio di un farmaco anticoagulante chiamato dicumarolico. Durante quel ricovero non aveva avuto palpitazioni e il suo cuore batteva regolarmente.
La decisione sulla terapia anticoagulante
A causa della sua età, dell'assenza di nuovi episodi di fibrillazione atriale e del basso controllo del farmaco anticoagulante (misurato con un parametro chiamato TTR), si era deciso di sospendere il dicumarolico e dimettere Mario a casa.
Quando è tornato al Pronto Soccorso, le sue condizioni generali erano discrete e i parametri vitali stabili. L'elettrocardiogramma mostrava un ritmo cardiaco normale con un lieve rallentamento della conduzione (blocco atrioventricolare di primo grado). Gli esami del sangue confermavano la sua insufficienza renale cronica.
Il cardiologo ha suggerito di fare un monitoraggio del battito cardiaco per 24 ore (ECG Holter) e non ha indicato di riprendere subito l'anticoagulante orale, dato che non c'erano nuovi episodi di aritmia.
Nuove scoperte e rivalutazione
Durante il ricovero, Mario ha avuto qualche episodio di vertigine, ma senza cambiamenti importanti nel suo stato di salute. L'ecocardiogramma, un esame che valuta la struttura e la funzione del cuore, ha mostrato che il ventricolo sinistro (la principale camera di pompaggio) era di dimensioni normali e funzionava bene, con una funzione contrattile conservata. C'era un ispessimento della parete del cuore e un atrio sinistro dilatato (una delle camere del cuore).
L'ECG durante il ricovero non mostrava aritmie, ma l'ECG Holter ha rilevato la presenza di un flutter atriale, un altro tipo di battito irregolare, per tutta la durata del monitoraggio.
Questo cambiamento ha fatto riconsiderare la necessità di una terapia anticoagulante per prevenire ictus e altri problemi legati al cuore.
Valutazione del rischio e scelta del trattamento
Per decidere se iniziare l'anticoagulante, si usano due punteggi:
- CHA₂DS₂-VASc Score: misura il rischio di ictus; per Mario è 4, un valore che indica un rischio elevato.
- HAS-BLED Score: valuta il rischio di sanguinamento; anche questo è 4, indicando un rischio moderato-alto.
L'ecocardiogramma ha escluso problemi valvolari gravi e Mario non ha protesi valvolari. Gli esami del fegato sono normali.
Secondo le linee guida europee del 2020, Mario dovrebbe ricevere un anticoagulante orale, ma la sua età avanzata fa sorgere dubbi.
Tuttavia, le linee guida sottolineano che anche i pazienti anziani e fragili con fibrillazione atriale traggono beneficio dall'anticoagulazione. Il rischio di cadute o altre malattie non sono controindicazioni per questo trattamento.
I nuovi anticoagulanti orali (NAO) sono preferibili ai vecchi farmaci come i dicumarolici perché riducono il rischio di ictus e di sanguinamenti, e proteggono anche i reni.
La scelta di edoxaban
Per Mario, considerando la sua insufficienza renale, la comodità di una sola compressa al giorno, l'assunzione indipendente dal cibo e le minori interazioni con altri farmaci, è stato scelto edoxaban 30 mg.
Lo studio ENGAGE AF-TIMI ha dimostrato che edoxaban è efficace quanto il warfarin (un anticoagulante tradizionale) nel prevenire ictus ed embolie, con un rischio minore di sanguinamenti.
In conclusione
Mario è un esempio di come, anche in età molto avanzata e con diverse patologie, sia possibile utilizzare una terapia anticoagulante moderna e sicura per prevenire complicazioni gravi come l'ictus.
Le decisioni terapeutiche si basano su una valutazione attenta del rischio-beneficio, tenendo conto delle condizioni generali, della funzione renale e delle linee guida aggiornate.
I nuovi anticoagulanti orali offrono vantaggi importanti in termini di efficacia e sicurezza, anche per pazienti fragili e anziani.
