Il caso della paziente
Una donna di 75 anni presenta diverse condizioni mediche: ipertensione (pressione alta), diabete da più di 10 anni, e una storia di tumore trattato con intervento e chemioterapia. Ha avuto problemi cardiaci con angina (dolore al petto) e ha subito due interventi per migliorare il flusso del sangue nelle arterie del cuore nel 2019 e nel 2021.
Attualmente assume diversi farmaci, tra cui acido acetilsalicilico (aspirina) e clopidogrel, che aiutano a prevenire la formazione di coaguli nel sangue. Altri farmaci sono per il colesterolo, la pressione e il diabete.
Valutazione cardiologica
- Pressione arteriosa e frequenza cardiaca nella norma.
- Elettrocardiogramma mostra ritmo normale con alcune alterazioni.
- Ecocardiogramma indica una buona funzione del cuore, con alcune modifiche nella forma e dimensione delle camere cardiache.
Il colesterolo LDL e il trattamento
Il valore di colesterolo LDL della paziente è 65 mg/dl. Secondo le linee guida europee, per persone con alto rischio come lei, il valore dovrebbe essere inferiore a 55 mg/dl. Quindi è necessario intensificare la terapia per abbassare ulteriormente il colesterolo, aggiungendo un farmaco chiamato ezetimibe.
Terapia antitrombotica a lungo termine
Dopo più di un anno dall'ultimo intervento, non è consigliabile tornare a prendere solo aspirina. La paziente ha un alto rischio di problemi ischemici (ridotto flusso di sangue) perché ha malattia in più arterie e il diabete. Per questo, è indicato continuare una terapia con due farmaci che prevengono la formazione di coaguli.
Le opzioni di farmaci da associare all'aspirina includono:
- Clopidogrel
- Prasugrel
- Ticagrelor
- Rivaroxaban (a basse dosi)
La paziente è già in trattamento con aspirina e clopidogrel, ma poiché non ha avuto un infarto, il clopidogrel non è la scelta migliore per la prevenzione a lungo termine. In questo caso, il rivaroxaban è preferito.
Importanza di valutare l’arteriopatia periferica
La paziente riferisce dolore e stanchezza al polpaccio destro dopo aver camminato per circa 150 metri, sintomi che migliorano con il riposo. Questo indica una possibile arteriopatia periferica, cioè un problema di circolazione nelle arterie delle gambe.
È importante indagare questa condizione perché la presenza contemporanea di malattia coronarica e arteriopatia periferica aumenta il rischio di eventi gravi come infarto e morte cardiovascolare.
Diagnosi senza ecocolordoppler
La diagnosi può essere fatta anche senza ecocolordoppler, utilizzando un semplice esame chiamato Indice caviglia-braccio (ABI). Un valore inferiore a 0,9 conferma la presenza di arteriopatia periferica. L'ecocolordoppler rimane utile per capire meglio la gravità e la posizione delle lesioni.
Scelta della terapia antitrombotica
La paziente è stata trattata con rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno insieme ad aspirina 100 mg una volta al giorno. Non è necessario modificare la dose di rivaroxaban nonostante la lieve riduzione della funzione renale (filtrato glomerulare 55 ml/min).
Risultati e raccomandazioni
La combinazione di rivaroxaban e aspirina ha dimostrato di ridurre del 24% il rischio di morte per cause cardiovascolari, infarto e ictus in pazienti con malattia coronarica e/o arteriopatia periferica. È l'unica terapia che ha mostrato una riduzione della mortalità totale in questi casi.
Al controllo dopo un anno, la paziente non ha mostrato segni di problemi ischemici o sintomi di angina e ha migliorato la capacità di camminare.
In conclusione
In pazienti con malattia coronarica cronica e diabete, è importante valutare anche la presenza di problemi circolatori nelle gambe. La terapia antitrombotica deve essere personalizzata, spesso prevedendo l'uso combinato di due farmaci per ridurre il rischio di eventi gravi. L’uso di rivaroxaban a basse dosi insieme all’aspirina è una strategia efficace e sicura in questi casi, anche in presenza di lieve insufficienza renale.
