Che cos'è la malattia epatica nel diabete
La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una condizione in cui si accumula grasso nel fegato senza che ciò sia causato dall'alcol. Questa malattia può andare da un semplice accumulo di grasso (steatosi) a una infiammazione del fegato, chiamata steatoepatite non alcolica (NASH), che può portare a cicatrici (fibrosi) e, nei casi più gravi, alla cirrosi o al cancro del fegato.
Le persone con diabete di tipo 2 (DT2), obesità o insulino-resistenza hanno un rischio molto alto di sviluppare NAFLD. Infatti, più del 70% delle persone con DT2 può avere questa malattia, e circa la metà di loro può presentare NASH, che aumenta il rischio di gravi problemi al fegato.
Perché è importante lo screening
La relazione tra diabete e malattia epatica è bidirezionale: la malattia del fegato può peggiorare il diabete e viceversa. Per questo è fondamentale fare uno screening regolare per individuare precocemente eventuali problemi al fegato e prevenire complicazioni gravi.
In passato, lo screening veniva fatto solo se i valori di alcuni enzimi epatici (ALT e AST) erano molto alti o se si vedeva grasso nel fegato con l'ecografia. Tuttavia, questa strategia non riconosce molti casi di malattia epatica significativa, perché spesso i valori degli enzimi sono normali anche quando la fibrosi è presente.
Le nuove linee guida ADA 2023 consigliano di estendere lo screening a quasi tutti i pazienti con diabete di tipo 2, soprattutto se hanno obesità o alto rischio cardiovascolare, indipendentemente dai valori degli enzimi epatici.
Come si fa lo screening
Il primo passo è calcolare un punteggio chiamato Fibrosis-4 (FIB-4). Questo punteggio si basa su dati semplici come l'età, i valori degli enzimi epatici (AST e ALT) e il numero di piastrine nel sangue. Il FIB-4 aiuta a capire il rischio di avere una fibrosi epatica significativa.
- Se il punteggio è inferiore a 1.3, il rischio di fibrosi avanzata è basso e si può ripetere il controllo dopo 2-3 anni senza ulteriori esami.
- Se il punteggio è superiore a 1.3, il rischio è intermedio o alto e sono necessari ulteriori accertamenti.
Gli esami successivi possono includere test del sangue più specifici, come il test ELF, che misura sostanze legate alla fibrosi, oppure un esame chiamato elastografia che valuta la rigidità del fegato (più è rigido, più è probabile la presenza di fibrosi).
- Un valore di elastografia inferiore a 8 kPa indica basso rischio e permette di rimandare il controllo.
- Un valore superiore a 12 kPa indica un alto rischio di fibrosi avanzata e richiede la visita da uno specialista del fegato (epatologo).
È importante notare che il punteggio FIB-4 è meno preciso in persone molto giovani (sotto i 35 anni) o molto anziane (sopra i 65 anni), per cui in questi casi si usano valori di riferimento diversi.
Trattamenti consigliati
Attualmente non ci sono farmaci approvati specificamente per la NASH, ma il trattamento principale è basato su cambiamenti dello stile di vita:
- Perdere peso, con l'obiettivo di ridurre almeno il 5% del peso corporeo, preferibilmente oltre il 10% nei casi di sovrappeso o obesità.
- In alcuni casi di obesità grave, si può considerare la chirurgia metabolica.
Alcuni farmaci usati per il diabete, come gli agonisti del recettore GLP-1 (ad esempio liraglutide e semaglutide), aiutano a perdere peso e migliorano la salute del fegato, riducendo anche i valori degli enzimi epatici. Studi hanno mostrato che questi farmaci possono migliorare la NASH e rallentare la fibrosi.
Un altro farmaco, il pioglitazone, può aiutare a ridurre la NASH e la fibrosi, ma il suo uso è limitato a causa di effetti collaterali come aumento di peso e rischi per il cuore e le ossa.
Altri farmaci per il diabete, come gli inibitori SGLT2, l'insulina e la tirzepatide (ancora non disponibile in commercio), sembrano ridurre l'accumulo di grasso nel fegato, ma non è chiaro se migliorino l'infiammazione o la fibrosi.
I farmaci per il diabete diversi da quelli citati possono essere continuati per mantenere il controllo dello zucchero nel sangue, anche se non hanno dimostrato benefici diretti sulla malattia epatica.
In conclusione
Le nuove linee guida ADA 2023 sottolineano l'importanza di uno screening più ampio e precoce per la malattia epatica nelle persone con diabete di tipo 2 o prediabete. Utilizzando strumenti semplici come il punteggio FIB-4, è possibile identificare chi ha un rischio maggiore e indirizzarlo verso esami più approfonditi e cure adeguate.
Il trattamento si basa soprattutto su modifiche dello stile di vita e, quando necessario, sull'uso di farmaci specifici per il diabete che possono anche migliorare la salute del fegato. Questi aggiornamenti aiutano a riconoscere e gestire meglio la malattia epatica, riducendo il rischio di complicazioni gravi.
