Quanto è diffuso il problema
Ogni anno in Europa, circa 7 milioni di persone si sottopongono a interventi chirurgici importanti. Tra queste, alcune hanno un rischio di problemi al cuore durante o subito dopo l’operazione. La morte per cause cardiache si verifica in circa 0,5-1,5% dei casi, mentre le complicazioni gravi al cuore colpiscono il 2-3,5%.
La domanda ancora aperta
Non è chiaro se migliorare il flusso di sangue al cuore (rivascolarizzazione) prima di un intervento riduca davvero i problemi cardiaci rispetto alla sola terapia medica ottimale. È in corso uno studio molto grande chiamato ISCHEMIA che vuole capire quale strategia sia migliore nei pazienti con problemi cardiaci stabili e ischemia (ridotto apporto di sangue al cuore) moderata o grave.
Tipi di intervento e rischio cardiaco
Il rischio di problemi cardiaci durante l’operazione dipende da vari fattori:
- Caratteristiche del paziente: età, presenza di dolore al petto (angina), storia di infarto, diabete, insufficienza renale, ecc.
- Tipo di chirurgia: interventi a basso rischio (es. chirurgia della mammella o oculare), a rischio intermedio, o ad alto rischio (es. chirurgia vascolare maggiore come sull’aorta).
Il rischio più alto riguarda i pazienti con problemi cardiaci stabili che devono fare una chirurgia vascolare importante.
Cosa dicono le linee guida
Le attuali raccomandazioni indicano che la rivascolarizzazione è consigliata soprattutto in pazienti con sintomi evidenti di angina e con malattie coronariche gravi (come ostruzioni importanti in arterie principali). Tuttavia, per i pazienti senza sintomi o con problemi meno gravi, le indicazioni sono meno chiare e spesso contraddittorie.
Il ruolo dei test cardiaci
Le linee guida suggeriscono di fare test per valutare il rischio cardiaco solo se il risultato può cambiare la gestione del paziente. Se il test mostra un alto rischio, spesso si procede con una coronarografia (esame che visualizza le arterie del cuore) e, se necessario, con la rivascolarizzazione. Ma ci sono anche indicazioni contrarie che sconsigliano la rivascolarizzazione in alcuni casi ad alto rischio, creando confusione.
Cosa sappiamo dagli studi
Gli studi finora condotti mostrano risultati contrastanti:
- Lo studio CARP ha confrontato pazienti con problemi cardiaci stabili che hanno ricevuto solo terapia medica ottimale o anche rivascolarizzazione prima della chirurgia. Non ha trovato differenze significative nella mortalità o infarto nel periodo perioperatorio.
- Lo studio DECREASE V, su pazienti ad alto rischio, ha mostrato che la rivascolarizzazione non ha ridotto la mortalità o gli infarti a 30 giorni dall’intervento.
Questi studi presentano però alcune limitazioni, come il tipo di stent usato e i tempi tra rivascolarizzazione e intervento chirurgico, che possono influenzare i risultati.
Come funziona il danno cardiaco durante l’intervento
Il danno al cuore durante la chirurgia può avvenire in due modi principali:
- Rottura di placche nelle arterie con formazione di trombi (coaguli), che bloccano il flusso sanguigno.
- Squilibrio tra la richiesta di ossigeno del cuore e la sua disponibilità, causato dallo stress dell’intervento.
Questi meccanismi spiegano perché la rivascolarizzazione potrebbe non sempre essere utile prima di un intervento chirurgico e, in alcuni casi, potrebbe anche aumentare i rischi.
Nuovi strumenti per valutare il rischio
È stato sviluppato un nuovo sistema per stimare il rischio di infarto o arresto cardiaco durante l’intervento, chiamato MICA risk calculator. Questo sistema usa diverse informazioni del paziente e del tipo di chirurgia per dare una previsione più precisa rispetto ai metodi precedenti.
Quando fare la coronarografia
La coronarografia è indicata soprattutto nei pazienti con dolore al petto persistente nonostante la terapia. Se un test di stress mostra un alto rischio, può essere utile per identificare malattie coronariche gravi che potrebbero richiedere rivascolarizzazione.
Chi dovrebbe essere sottoposto a rivascolarizzazione
La decisione dovrebbe basarsi su:
- Valutazione del rischio cardiaco complessivo.
- Risultati dei test di stress cardiaco.
- Possibili ritardi nell’intervento chirurgico causati dalla rivascolarizzazione.
- Rischi legati alla procedura di rivascolarizzazione stessa.
- Capacità di attendere la fine della terapia antiaggregante (farmaci che prevengono i coaguli) prima della chirurgia.
- Continuazione della terapia medica ottimale con farmaci come beta-bloccanti, statine e antiaggreganti.
Situazioni comuni
- Se il paziente ha dolore al petto e malattia coronarica grave, la rivascolarizzazione è raccomandata.
- Se il paziente è senza sintomi, con alto rischio clinico ma test di stress negativo o a basso rischio, non è indicata la rivascolarizzazione.
- Se il paziente è asintomatico, con alto rischio clinico e test di stress ad alto rischio, ma senza malattia coronarica grave, la decisione è più complessa e spesso si tende a rivascolarizzare.
- Se la coronarografia viene fatta senza test di stress, è importante valutare bene la funzionalità delle stenosi prima di decidere per la rivascolarizzazione.
La realtà dei fatti
Solo una piccola parte dei pazienti chirurgici presenta un rischio così alto da dover valutare la rivascolarizzazione profilattica. In questi casi, il rischio di morte o infarto è comunque elevato e bisogna valutare attentamente se procedere con l’intervento chirurgico o meno.
In conclusione
La decisione di migliorare il flusso di sangue al cuore prima di un intervento chirurgico importante è complessa e dipende da molti fattori. Le evidenze scientifiche non sono ancora definitive e le linee guida offrono indicazioni a volte contrastanti. È importante valutare il rischio individuale del paziente, i risultati dei test cardiaci e i possibili rischi e benefici della rivascolarizzazione. In molti casi, la terapia medica ottimale rimane una scelta valida.
