Nuovi anticoagulanti orali: attesa per le decisioni dell’AIFA

Che cosa sono i nuovi anticoagulanti orali (NAO)?

I NAO sono farmaci usati per prevenire l’ictus in persone con fibrillazione atriale non valvolare, una condizione in cui il cuore batte in modo irregolare. Questi farmaci includono dabigatran, rivaroxaban e apixaban. Sono stati studiati per confrontarli con il warfarin, un anticoagulante tradizionale.

Principali risultati degli studi clinici

• Tutti i NAO hanno dimostrato di essere almeno altrettanto efficaci del warfarin nel prevenire l’ictus.
• Il dabigatran, alla dose di 150 mg due volte al giorno, ha mostrato una maggiore efficacia nel ridurre l’ictus ischemico rispetto al warfarin.
• Questi farmaci sono più sicuri per quanto riguarda il rischio di sanguinamenti gravi, in particolare quelli nel cervello.
• Hanno il vantaggio di non richiedere controlli frequenti del sangue, a differenza del warfarin.

Uso dell’aspirina e confronto con i NAO

L’aspirina è meno efficace nel prevenire l’ictus e presenta rischi simili di sanguinamento, soprattutto negli anziani. Per questo motivo, l’aspirina è consigliata solo in casi particolari, ad esempio quando il paziente non può assumere anticoagulanti orali. I NAO sono preferibili soprattutto negli anziani per la loro maggiore sicurezza.

Valutazione del rischio e scelta della terapia

Per decidere se iniziare una terapia anticoagulante, i medici usano alcuni punteggi che valutano il rischio di ictus e di sanguinamento:

• CHA₂DS₂-VASc: aiuta a capire il rischio di ictus. Pazienti con punteggio 0 (basso rischio) non necessitano di terapia anticoagulante.
• HAS-BLED: valuta il rischio di sanguinamento. Un punteggio alto richiede attenzione ma non esclude la terapia.

Situazioni in cui i NAO sono consigliati

• Pazienti con rischio moderato o alto di ictus (CHA₂DS₂-VASc ≥1).
• Chi non riesce a mantenere un buon controllo con il warfarin.
• Chi ha difficoltà a fare i controlli del sangue necessari per il warfarin.
• Anziani, grazie a un minore rischio di sanguinamenti cerebrali.

Dosaggi e modalità di assunzione

• Dabigatran: due dosi disponibili (150 mg e 110 mg), da prendere due volte al giorno. La dose più alta è più efficace, mentre la più bassa è indicata per anziani o chi ha problemi renali moderati.
• Rivaroxaban: dose unica giornaliera di 20 mg, ridotta a 15 mg in caso di problemi renali moderati. Non è consigliato in caso di insufficienza renale grave.

Gestione in caso di dimenticanza della dose

• Dabigatran: si può prendere la dose dimenticata fino a 6 ore prima della successiva, altrimenti va saltata senza raddoppiare.
• Rivaroxaban: prendere subito la dose dimenticata e continuare normalmente il giorno dopo, senza raddoppiare.

Interazioni con altri farmaci

Alcuni farmaci possono influenzare l’effetto dei NAO o essere controindicati. È importante informare sempre il medico su tutti i farmaci assunti. Ad esempio:

• Dabigatran non deve essere usato con alcuni antimicotici o farmaci immunosoppressori.
• Rivaroxaban è sconsigliato con alcuni antimicotici e farmaci per l’HIV.

Sostituzione del warfarin con i NAO

La terapia con warfarin deve essere interrotta prima di iniziare i NAO, seguendo indicazioni precise basate sui valori del sangue (INR). Dopo l’inizio dei NAO, il controllo dell’INR non è più utile.

Controllo e aderenza alla terapia

I NAO non richiedono controlli frequenti del sangue, ma è importante mantenere un buon rapporto con il medico e seguire le indicazioni per l’assunzione corretta del farmaco.

Interventi chirurgici e sospensione della terapia

Prima di un intervento, la sospensione dei NAO varia in base alla funzione renale e al tipo di intervento. In generale, si sospende il farmaco alcuni giorni prima, per ridurre il rischio di sanguinamento, e si riprende appena possibile dopo l’intervento.

Cardioversione e NAO

La cardioversione, una procedura per riportare il cuore a ritmo normale, è sicura con dabigatran se il farmaco è assunto per almeno 3 settimane prima e per 4 settimane dopo la procedura.

Associazione con altri farmaci antiaggreganti

I NAO possono essere associati con aspirina o clopidogrel, ma questa combinazione aumenta il rischio di sanguinamento. Non sono consigliate associazioni con altri farmaci antiaggreganti più recenti per mancanza di dati.

Gestione del sanguinamento

In caso di sanguinamento, la prima cosa da fare è sospendere il farmaco e valutare la gravità. Le misure includono supporto medico, interventi per fermare il sanguinamento e, se necessario, trasfusioni o farmaci specifici. Dabigatran può essere rimosso con la dialisi, mentre per entrambi i farmaci non esiste un antidoto specifico approvato.

Considerazioni economiche

I NAO sono più costosi del warfarin, ma offrono vantaggi come la riduzione degli ictus e una gestione più semplice senza controlli frequenti del sangue. Studi indicano che, nel tempo, possono essere sostenibili per il sistema sanitario grazie ai benefici clinici ed economici.

In conclusione

I nuovi anticoagulanti orali rappresentano un progresso importante nella prevenzione dell’ictus per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Sono efficaci, più sicuri rispetto al warfarin per quanto riguarda il rischio di sanguinamenti gravi e più facili da gestire. L’introduzione nel sistema sanitario italiano è attesa con interesse da medici e pazienti, in attesa delle decisioni ufficiali dell’AIFA.