Chi è la paziente
Si tratta di una donna di 68 anni, casalinga e in pensione, con un indice di massa corporea (IMC) che indica obesità (31). È una fumatrice molto accanita, con due pacchetti di sigarette al giorno. Ha due malattie importanti: una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), che è una malattia polmonare, e una cardiopatia ischemica, cioè problemi al cuore causati da ridotto flusso di sangue.
La storia medica recente
Due anni prima ha avuto un infarto al cuore, per il quale ha ricevuto un trattamento chiamato trombolisi (che serve a sciogliere i coaguli nel cuore). Tuttavia, non ha fatto altri esami invasivi come l'angioplastica o la coronarografia, che servono a vedere e trattare le arterie del cuore.
I sintomi attuali e gli esami
Ora la paziente ha difficoltà a respirare, classificata come dispnea di classe III secondo la scala NYHA, ma non ha dolore al petto. Per questo motivo è stata ricoverata in ospedale.
Gli esami del sangue sono normali, tranne per un valore chiamato emoglobina glicata, che è alto (8%), indicando un controllo non ottimale del diabete.
L'ecocardiogramma, un esame che usa gli ultrasuoni per vedere il cuore, è stato difficile da eseguire a causa dell'enfisema polmonare (una malattia dei polmoni). Ha mostrato un ventricolo sinistro (la parte del cuore che pompa il sangue) dilatato e con funzione ridotta (la frazione di eiezione è inferiore al 40%, mentre il valore normale è sopra il 50%).
L'elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato un ritmo cardiaco normale ma con segni di danno nella parte anteriore del cuore.
La terapia in corso comprende metformina per il diabete, telmisartan e amlodipina per la pressione, acido acetilsalicilico per prevenire coaguli e atorvastatina per il colesterolo.
All'esame fisico si notano crepitii (rumori particolari) alla base dei polmoni, ma non suoni anomali nelle arterie.
Come è stata valutata la situazione
Si è deciso di non procedere subito con un esame invasivo come la coronarografia senza prima capire meglio la situazione del cuore.
La scelta migliore è stata una miocardioscintigrafia con dipiridamolo, un esame che valuta la presenza di aree del cuore con scarsa circolazione di sangue e la vitalità del muscolo cardiaco, soprattutto perché la paziente non poteva fare esercizio fisico adeguato.
Questo esame ha mostrato un ventricolo dilatato con funzione ridotta e una zona del cuore (anterolaterale e apicale) con ridotta capacità di assorbire il tracciante, segno di danno irreversibile.
Ulteriori approfondimenti
Per capire meglio l'estensione del danno, è stata fatta una risonanza magnetica cardiaca con mezzo di contrasto. Questo esame ha confermato la presenza di una necrosi (morte del tessuto) completa nella zona apicale del cuore, che non può migliorare con trattamenti.
Decisioni terapeutiche
Dato che non c'è possibilità di migliorare la funzione di quella parte del cuore con interventi invasivi, la scelta è stata di potenziare la terapia medica.
Si è aggiunto alla terapia:
- Bisoprololo (un beta-bloccante che aiuta il cuore a lavorare meglio) a 5 mg al giorno;
- Furosemide (un diuretico che aiuta a eliminare i liquidi in eccesso) a 50 mg al giorno;
- Un miglior controllo del diabete con la terapia ipoglicemizzante.
Non si è scelto di usare l'ivabradina, un altro farmaco per il cuore, perché non è indicato in questo caso e non ci sono controindicazioni all'uso di beta-bloccanti selettivi, anche in presenza di BPCO.
Follow-up
Dopo due mesi di questa terapia, la paziente è stata rivalutata e ha mostrato un miglioramento della sua capacità di svolgere attività quotidiane e condizioni stabili dal punto di vista cardiaco e pressorio.
In conclusione
In questo caso complesso, con problemi sia cardiaci che polmonari, è stata importante una valutazione approfondita con esami non invasivi per capire lo stato del cuore. La risonanza magnetica ha confermato che alcune aree del cuore erano danneggiate in modo irreversibile, orientando la scelta verso una terapia medica potenziata. Questo approccio ha portato a un miglioramento delle condizioni della paziente senza ricorrere a procedure invasive rischiose.
