Il caso del paziente
Si tratta di un uomo di 72 anni con una valvola aortica meccanica impiantata dal 1998. Dopo l'intervento ha avuto un infarto e una fibrillazione ventricolare (un tipo di aritmia grave), ma senza problemi alle coronarie. Dal 2008 il suo cuore si è dilatato e la funzione di pompa (frazione di eiezione, FE) è scesa a circa il 45%. Non aveva sintomi e prendeva alcuni farmaci per il cuore.
Nel 2012 la sua FE è scesa al 34% e ha iniziato a sentire un po' di difficoltà a respirare durante lo sforzo. Un monitoraggio del cuore ha mostrato molte extrasistoli ventricolari (battiti cardiaci irregolari). È stato ricoverato per una valutazione più approfondita.
Valutazioni e risultati
- Al ricovero il paziente stava meglio grazie a una terapia diuretica e non aveva sintomi importanti (classe NYHA I).
- La pressione arteriosa era normale e non c'erano segni di accumulo di liquidi.
- Gli esami del sangue erano quasi normali, tranne per un colesterolo alto e un lieve aumento di BNP, un marker che indica stress al cuore.
- Elettrocardiogramma (ECG) mostrava un battito regolare con un blocco di branca sinistra completo, che significa un rallentamento della conduzione elettrica nel cuore.
- La radiografia del torace mostrava un cuore un po' ingrandito.
- Una TAC coronarica ha escluso ostruzioni nelle arterie del cuore.
- L'ecocardiogramma ha evidenziato un ventricolo sinistro molto dilatato e con funzione ridotta (FE 24%), con alcune zone che non si muovono bene.
- Il ventricolo destro era quasi normale e c'era una pressione polmonare moderatamente aumentata.
- Il monitoraggio Holter confermava frequenti battiti irregolari.
- Un test da sforzo ha mostrato una capacità di esercizio solo leggermente ridotta.
Le possibili scelte terapeutiche
Di fronte a questo quadro, le opzioni erano:
- a) Potenziare la terapia medica senza impiantare ICD o CRT. Formalmente possibile, ma non scelta perché il paziente non era ancora trattato con beta bloccanti e la funzione del cuore era molto compromessa con alto rischio di aritmie.
- b) Potenziare la terapia medica e impiantare un ICD (defibrillatore). Questa è stata la scelta fatta. Nonostante la terapia non fosse ottimale, il rischio di aritmie era alto e la possibilità di migliorare la funzione del cuore molto bassa.
- c) Potenziare la terapia medica e impiantare ICD più CRT (terapia di resincronizzazione). Le linee guida suggeriscono questa opzione in pazienti con blocco di branca sinistra e QRS molto allargato (>150 msec), come nel caso (160 msec). Tuttavia, il paziente era quasi senza sintomi e aveva una buona capacità di esercizio, per cui questa scelta è stata ritenuta prematura.
Ottimizzazione della terapia medica
Per quanto riguarda i farmaci, le opzioni erano:
- a) Aumentare il dosaggio degli ACE inibitori prima di introdurre i beta bloccanti. Le linee guida lo prevedono, ma in questo caso il paziente aveva un ritmo cardiaco superiore a 70 battiti al minuto e un alto rischio di aritmie, quindi si è preferito introdurre subito i beta bloccanti.
- b) Introdurre i beta bloccanti subito, con successivo possibile aumento degli ACE inibitori in base alla pressione. Questa è stata la scelta corretta. I beta bloccanti aiutano a ridurre il rischio di aritmie e migliorano la funzione cardiaca.
Scelta finale e follow-up
Il paziente ha ricevuto un ICD bicamerale senza complicazioni dopo aver sostituito temporaneamente la terapia anticoagulante. È stato iniziato il trattamento con beta bloccanti (bisoprololo), partendo da una dose bassa e aumentandola durante il ricovero. È stato programmato un controllo dopo 20 giorni per valutare ulteriori aggiustamenti della terapia.
In conclusione
In questo caso, nonostante la funzione cardiaca ridotta e la presenza di un blocco di branca sinistra, la scelta è stata di impiantare un defibrillatore (ICD) e iniziare subito i beta bloccanti, rinviando la terapia di resincronizzazione (CRT) a un momento successivo. Questa decisione è stata basata sul quadro clinico, la capacità di esercizio e il rischio di aritmie, seguendo le linee guida e studi recenti.
