Chi è il paziente
Il paziente è un medico ortopedico di 65 anni con una storia di cardiopatia ischemica. Circa 3 anni fa ha subito un intervento di by-pass aorto-coronarico (due ponti per migliorare il flusso sanguigno al cuore). Attualmente assume diversi farmaci: atorvastatina per il colesterolo, acido acetilsalicilico come antiaggregante, valsartan per la pressione e segue una dieta a basso contenuto di sale.
Non prende beta-bloccanti a causa di una lieve difficoltà respiratoria di tipo ostruttivo (ha avuto problemi respiratori in passato, essendo un ex fumatore). Non è sovrappeso e i controlli recenti mostrano un buon controllo dei principali fattori di rischio cardiovascolare.
Esami e sintomi attuali
L'ECG mostra un ritmo cardiaco normale ma con segni di un precedente infarto nella parte posteriore del cuore. L'ecocardiogramma evidenzia un leggero ingrandimento del ventricolo sinistro e una riduzione della funzione di alcune parti del cuore, con una frazione di eiezione del 42% (cioè una ridotta capacità del cuore di pompare il sangue).
Durante la visita, il paziente riferisce di avere una modesta dispnea, cioè una difficoltà a respirare, soprattutto quando compie sforzi leggeri come salire una rampa di scale.
Come procedere
Il paziente è seguito correttamente con controlli e esami periodici. Tuttavia, la mancata prescrizione di un beta-bloccante non è la scelta migliore, a meno che non ci siano forme gravi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o evidenti problemi di broncocostrizione.
Si decide quindi di iniziare una terapia con un beta-bloccante selettivo per il cuore (bisoprololo), partendo da una dose bassa e aumentando gradualmente in base alla risposta. Dopo una settimana, la frequenza cardiaca è scesa a 56 battiti al minuto, la pressione è stabile e non ci sono suoni respiratori anomali. Tuttavia, la difficoltà respiratoria persiste durante sforzi moderati.
Per questo motivo, si programma un test da sforzo per valutare meglio la situazione cardiaca durante l'attività fisica.
Scelta farmacologica aggiuntiva
Per migliorare i sintomi, si aggiunge nitroglicerina a rilascio transdermico (un cerotto che rilascia il farmaco lentamente durante il giorno). Questa scelta è razionale perché aiuta a dilatare i vasi sanguigni del cuore, migliorando l'apporto di ossigeno.
Non si aumenta la dose del beta-bloccante in questo momento, poiché il paziente ha una storia di problemi respiratori e una frequenza cardiaca già bassa.
In conclusione
In un paziente con cardiopatia ischemica e lieve difficoltà respiratoria, è importante seguire un percorso terapeutico equilibrato. L'introduzione di un beta-bloccante selettivo a bassa dose è indicata, ma va accompagnata da un attento monitoraggio. L'aggiunta di nitroglicerina a rilascio lento può aiutare a ridurre i sintomi senza aumentare i rischi. Infine, è utile eseguire test specifici per valutare la funzione cardiaca durante lo sforzo e adattare la terapia di conseguenza.
