La situazione clinica
La paziente ha una storia di bronchiectasie dovute a una precedente tubercolosi e un'artrite reumatoide ben controllata con cortisone. Dal 2010 ha una cardiomiopatia dilatativa (una malattia del muscolo cardiaco) con frazione di eiezione inizialmente al 35%, migliorata poi al 44%. Ha un defibrillatore impiantabile bicamerale e nel 2011 ha avuto un trattamento per fibrillazione atriale (un'aritmia cardiaca).
Negli ultimi tempi ha avuto episodi di fibrillazione atriale che si risolvevano da soli, e un recente monitoraggio cardiaco ha confermato brevi episodi di questa aritmia. In passato ha assunto amiodarone, un farmaco per l'aritmia, ma è stato interrotto a causa di problemi alla tiroide.
Attualmente riferisce palpitazioni e respiro corto durante lo sforzo, soprattutto quando ha le palpitazioni che possono durare diverse ore. La sua terapia include bisoprololo (un beta-bloccante), zofenopril (un farmaco per il cuore), furosemide (un diuretico), atorvastatina (per il colesterolo), warfarin (un anticoagulante) e pantoprazolo (per lo stomaco).
Esami e valutazioni
- Pressione arteriosa: 120/70 mmHg
- Frequenza cardiaca: 84 battiti al minuto
- All'auscultazione: qualche sibilo nel polmone sinistro e un leggero soffio cardiaco
- ECG: ritmo normale, blocco di branca sinistro completo noto
- Radiografia torace: senza particolari alterazioni
- Esami del sangue: normali, con lieve aumento dell'azotemia e un po' di colesterolo alto
- BNP (marcatore di stress cardiaco): 94 pg/ml, valore nella norma
Iter diagnostico consigliato
Non è indicato ripetere subito una coronarografia (esame invasivo delle arterie del cuore) perché la paziente ha pochi fattori di rischio e una coronarografia recente. È più utile iniziare con esami non invasivi:
- Ecocardiogramma con Doppler per valutare la funzione del cuore
- Monitoraggio Holter per osservare l'aritmia
- Spirometria per controllare la funzione polmonare
- Test da sforzo cardiorespiratorio per valutare la capacità di esercizio e la causa della dispnea
- Se necessario, una TAC del torace per approfondire la situazione polmonare
Risultati degli esami
- Ecocardiogramma: dilatazione del ventricolo sinistro con funzione ridotta (frazione di eiezione al 36%) e lieve insufficienza della valvola mitrale
- Funzione del ventricolo destro e dimensioni degli atri normali
- Holter: episodi brevi di fibrillazione atriale parossistica
- Spirometria: lieve ostruzione delle vie aeree e lieve riduzione della capacità di diffusione del polmone
- Test da sforzo: lieve riduzione della capacità di esercizio, ma senza segni di limitazione ventilatoria o cardiovascolare significativa
Approccio terapeutico
Il problema principale sembra essere l'aritmia, che può anche influire sulla funzione cardiaca. Controllare la fibrillazione atriale è quindi fondamentale, anche in vista di un possibile trattamento di resincronizzazione cardiaca (una terapia che aiuta il cuore a battere in modo più coordinato).
La scelta migliore è procedere con un trattamento ablativo per la fibrillazione atriale parossistica, cioè un intervento che elimina le cause dell'aritmia.
Ottimizzazione della terapia farmacologica
La paziente sta assumendo bisoprololo a una dose non ottimale. È possibile aumentare questa dose per migliorare il controllo del ritmo cardiaco e ridurre le recidive di fibrillazione atriale. Il bisoprololo è un beta-bloccante cardioselettivo, cioè agisce principalmente sul cuore e ha un effetto antiaritmico.
Altri farmaci antiaritmici come l'amiodarone non sono consigliati a causa del precedente ipertiroidismo causato da questo farmaco. Anche farmaci come la flecainide non sono adatti per la ridotta funzione cardiaca.
In conclusione
In questo caso, il problema principale è l'aritmia cardiaca che causa sintomi e può peggiorare la funzione del cuore. Un percorso diagnostico completo e non invasivo aiuta a capire meglio la situazione. Il trattamento migliore prevede un intervento ablativo per l'aritmia e un aumento della dose del beta-bloccante per controllare il ritmo cardiaco in modo più efficace, evitando farmaci che possono causare effetti collaterali importanti.
