La sincope è una transitoria perdita di coscienza, di breve durata e a
risoluzione spontanea, causata da una riduzione dell’afflusso di sangue
al cervello. Può essere preceduta da sintomi di durata e intensità
variabile, che sono definiti “prodromi”. Quando sono presenti soltanto i
prodromi, non seguiti dalla perdita di coscienza, si parla invece di
presincope. La sincope riconosce numerose cause, cardiache e non
cardiache; nella maggior parte dei casi gli episodi hanno un’origine non
cardiaca, e quindi benigna, mentre le cause cardiache sono
individuabili solo in una percentuale minore di pazienti. Alcune
condizioni caratterizzate da perdita di coscienza possono mimare la
sincope, ma si distinguono da questa in quanto non associate ad un
ridotto afflusso di sangue al cervello; tra queste rientrano
l’ipoglicemia (causata da una ridotta concentrazione di glucosio nel
sangue), l’epilessia (causata da un’alterazione dell’attività elettrica
del cervello) e le intossicazioni.
Cause non cardiache di sincope
Le
sincopi non cardiache sono di natura benigna e comprendono
principalmente la sincope vasovagale e la sincope da ipotensione
ortostatica. La sincope vasovagale è causata dall’attivazione di un
meccanismo involontario (il “riflesso vasovagale”), che causa una
riduzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. È
preceduta da prodromi tipici, quali offuscamento della vista, capogiro o
“sensazione di testa vuota”, pallore, sudorazione profusa, nausea e
sensazione di “imminente svenimento”; inoltre, si manifesta in
situazioni favorenti o scatenanti che provocano l’attivazione del
riflesso, come un dolore molto intenso, un periodo prolungato in
posizione eretta, il prelievo venoso. Una forma analoga di sincope non
cardiaca, detta “situazionale”, si presenta in alcune situazioni più
specifiche, per esempio dopo lo svuotamento vescicale o la defecazione,
in fase post-prandiale (soprattutto dopo pasti abbondanti e ricchi di
carboidrati) o durante forti accessi di tosse o risate intense. La
sincope da ipotensione ortostatica è causata da un abbassamento della
pressione che si verifica nel passaggio dalla posizione distesa o seduta
alla posizione eretta e si presenta tipicamente dopo rapidi cambi
posturali. È favorita dalla disidratazione e dall’assunzione di alcuni
farmaci, come i diuretici o altri anti-ipertensivi. Tra le sincopi non
cardiache rientra anche la sindrome senocarotidea, tipica del paziente
anziano; è causata dalla riduzione della pressione arteriosa (forme
vasodepressive) e/o della frequenza cardiaca (forme cardioinibitorie) in
seguito alla compressione di recettori che controllano la pressione e
la frequenza del cuore, che sono localizzati nel collo in corrispondenza
della carotide.
Cause cardiache di sincope
Le
sincopi cardiache possono essere causate da malattie strutturali
cardiache o cardiopolmonari (stenosi della valvola aortica,
cardiomiopatie, embolia polmonare, …) o da disturbi del ritmo cardiaco
(sincopi aritmiche), che può essere accelerato (tachi-aritmie) o
eccessivamente lento (bradi-aritmie). La sincope cardiaca può essere
associata a palpitazioni, difficoltà respiratoria o dolore toracico, ma
spesso si presenta in assenza di prodromi, per cui può essere
traumatica; non è correlata a situazioni scatenanti specifiche e può
presentarsi anche in posizione distesa o durante lo sforzo fisico.
Diagnosi
La ricerca delle cause di sincope comincia con una valutazione iniziale che comprende:
–
un’anamnesi approfondita, ovvero la raccolta della storia clinica del
paziente, con particolare attenzione alle caratteristiche degli episodi
sincopali (situazioni in cui si sono verificati, prodromi, traumi, etc
…)
– una visita accurata (esame obiettivo)
– la prova di ipotensione ortostatica (misura della pressione arteriosa in posizione distesa ed eretta)
– un elettrocardiogramma
In circa il 50% dei pazienti una valutazione iniziale accurata e completa consente di individuare la causa della sincope ed iniziare il trattamento; nei restanti casi, i dati raccolti indirizzano il medico nella scelta degli esami di approfondimento. Quando si sospetta una sincope vasovagale può essere utile il Tilt Table Test, durante il quale il paziente viene mantenuto a lungo in posizione eretta utilizzando un lettino basculante, monitorando in modo continuo la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Scopo dell’esame è quello di ricreare una delle situazioni scatenanti più tipiche della sincope vasovagale, la posizione eretta prolungata, per riprodurre i sintomi del paziente. Nel paziente anziano, può essere utile anche il massaggio dei seni carotidei, che prevende la compressione del collo in corrispondenza della carotide, per porre diagnosi di sindrome senocarotidea. In caso di sospetta sincope cardiaca è obbligatorio eseguire un ecocardiogramma per la ricerca di malattie strutturali del cuore. Nel sospetto di una causa aritmica, può essere utile un elettrocardiogramma dinamico secondo Holter, che registra il ritmo cardiaco per un periodo variabile, da 24h a più giorni consecutivi; purtroppo però, l’ECG Holter è diagnostico solo nel caso in cui si verifichi un’aritmia o una sincope durante la registrazione, per cui può non essere risolutivo nei pazienti che presentano episodi più rari. In questi casi, è indicato il monitoraggio cardiaco impiantabile, con un dispositivo impiantato sottocute (Loop Recorder Impiantabile) che registra in modo continuo il ritmo cardiaco per un periodo di circa 36 mesi; l’apparecchio registra in modo autonomo eventuali aritmie e può anche essere attivato dal paziente con un apposito telecomando, al manifestarsi dei prodromi o dopo il recupero della coscienza. Altri esami diagnostici sono necessari solo in casi particolari; la TC del cranio trova indicazione solo in caso di trauma cranico, mentre l’elettroencefalogramma è indicato solo nel sospetto di epilessia.
Trattamento
Il trattamento della sincope cardiaca è quella della malattia che la determina. Per quanto riguarda la sincope aritmica, i pazienti con bradi-aritmie sono sottoposti ad impianto di pacemaker, mentre il trattamento delle tachi-aritmie prevede l’impiego di farmaci anti-aritmici o l’ablazione (ovvero la “distruzione” della zona di tessuto cardiaco che causa l’aritmia). Il trattamento della sincope vasovagale si basa su un protocollo di misure comportamentali, finalizzate ad evitare le situazioni scatenanti. Inoltre, in caso di comparsa di prodromi, è utile assumere la posizione supina (possibilmente alzando le gambe) e attuare manovre di contropressione, (per esempio incrociare le gambe contraendo i muscoli), per aumentare la pressione arteriosa ritardando o evitando così la perdita di coscienza. Nelle sincopi da ipotensione ortostatica è utile ridurre i farmaci che possono esserne la causa e indossare calze elastiche alla coscia, che contrastano il calo della pressione in posizione eretta; è importante effettuare cambi di posizione graduali e assumere un adeguato apporto di liquidi durante la giornata, per prevenire la disidratazione. Il trattamento della sindrome senocarotidea prevede misure preventive, coem evitare cravatte o camice strette, pressioni troppo forti durante la rasatura e brusche rotazioni del collo; inoltre, per le forme cardioinibitorie è indicato l’impianto del pacemaker.
Giulia Rivasi
Geriatria e Terapia Intensiva Geriatrica
AOU Careggi e Università di Firenze