Da alcuni anni è disponibile, sul portale dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), un algoritmo per la gestione dell’ipertensione arteriosa, realizzato in collaborazione con la Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA). L’Algoritmo rappresenta un sistema innovativo on-line realizzato con lo scopo di indicare un percorso ottimale per la definizione e la gestione dell’ipertensione arteriosa in particolare per quanto riguarda l’impostazione di una terapia personalizzata per il trattamento. L’iniziativa è nata dalla consapevolezza che l’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, in particolare infarto del miocardio e ictus cerebrale, che coinvolge oltre 6 milioni di cittadini italiani nell’ottica di ridurre il numero di morti premature in accordo con il “Piano globale d’azione per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili 2013-2020” dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. L’Algoritmo è stato sviluppato attraverso l’esperienza tecnico-regolatoria di AIFA e delle competenze clinico-terapeutiche di SIIA, per migliorare la prevenzione cardiovascolare, fornendo uno strumento decisionale per contribuire all’appropriatezza e alla razionalizzazione dell’uso dei farmaci antipertensivi. La terapia dell’ipertensione arteriosa, oltre alle modificazioni dello stile di vita, si basa sull’uso razionale dei farmaci antipertensivi che, se utilizzati in maniera appropriata, sono in grado di prevenire un grande numero di possibili eventi cardiovascolarie di ridurre la spesa sanitaria. Infatti, ad oggi i medicinali per il sistema cardiovascolare, tra cui in maggior parte gli antipertensivi, sono la categoria maggiormente consumata e con la maggior spesa in Italia (4.087 milioni di euro; 67,2 euro pro capite). Dal sito AIFA l’utente può accedere ad un questionario che guida alla diagnosi corretta di ipertensione ed alle scelte terapeutiche in base al profilo di rischio cardiovascolare. La parte iniziale è l più importante per il paziente perché riguarda la diagnosi di ipertensione, che può essere eseguita con la misurazione convenzionale, cioè effettuata dal medico durante una visita, ma che anche altre metodiche, cioè il monitoraggio ambulatorio della pressione delle 24 ore e la misurazione domiciliare della pressione, in modo da poter fornire informazioni differenti e tra loro complementari. Sono riportati i valori diagnostici di ipertensione per le varie metodiche di misurazione, che nono rimasti invariati anche nelle recenti linee guida europee. Quest’ultime hanno dato molta rilevanza alla pressione domiciliare, che può fornire importanti elementi al medico, ma deve essere eseguita in modo corretto. Pertanto, tutti i pazienti devono essere resi esperti da personale sanitario specializzato, una procedura spesso disattesa nella pratica clinica, e della quale il farmacista dovrebbe prendersi carico. Durante la navigazione l’utente riceve anche importanti informazioni sulla metodica di misurazione. Si puntualizza di incoraggiare l’utilizzo di uno strumento oscillometrico automatico da braccio (e non al polso, che è sconsigliato dalla Società Europea di Ipertensione), dotato di un bracciale di dimensione adeguata alla circonferenza del braccio; le misurazioni devono essere almeno 2, consecutive, distanziate di 1-2 minuti, devono avvenire a paziente seduto, dopo almeno 5 minuti di riposo, in ambiente tranquillo. Anche la posizione del paziente è importante: la schiena e il braccio devono essere supportati e il bracciale deve essere posizionato all’altezza del cuore. A domicilio i valori pressori dovrebbero essere misurati 2 volte al giorno, di mattina prima dell’assunzione di terapia e alla sera, idealmente per almeno 3 giorni consecutivi. I valori devono essere immediatamente annotati su un diario, corredati di data e ora. Il primo snodo decisionale dell’algoritmo riguarda l’entità dei valori pressori riscontrati. Si dovrebbe cercare di escludere una ipertensione da camice bianco, misurando anche più di 2 volte consecutive i valori pressori e chiedendo notizie sulla misurazione domiciliare. Se i valori pressori sono > 180/110 mmHg, è indicato ed è suggerito di inviare il paziente ad un centro di riferimento/centro di eccellenza per la diagnosi e la cura dell’ipertensione arteriosa per la presenza di una situazione a rischio come l’ipertensione arteriosa di III grado.
La successiva parte che riguarda l’inizio del trattamento e la terapia da intraprendere sarà aggiornata a breve secondo le indicazioni delle recenti delle linee guida europee. Resta valida l’indicazione ed eseguire una corretta e completa stratificazione del rischio cardiovascolare globale individuale, che prevede come primo passaggio, la ricerca delle cosiddette “condizioni cliniche associate all’ipertensione arteriosa”. Una volta esclusa la presenza di condizioni cliniche associate, la stratificazione del rischio prevede come secondo passaggio la ricerca di elementi in grado di determinare un profilo di rischio cardiovascolare globale elevato, ossia la presenza di 3 o più fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi, di diabete mellito o di segni di danno d’organo a livello cardiaco, renale o vascolare). La presenza di una o più di queste condizioni consente di orientare il processo diagnostico e soprattutto la scelta della migliore strategia farmacologica antipertensiva. Ad esempio per valutare il danno d’organo cardiaco è necessario eseguire un elettrocardiogramma per determinare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra che costituisce un fattore indipendente per eventi cardiovascolari ed eventualmente una’ecocardiografia, metodo è più sensibile. La riduzione dei valori pressori è fondamentale per valutare la riduzione degli indici elettrocardiografici o ecocardiografici di IVS, poiché questsi associa ad una riduzione del rischio cardiovascolare, ed alcuni farmaci, come i farmaci antagonisti recettoriali dell’angiotensina, gli ACE inibitori ed i calcio-antagonisti sono più efficaci nel far regredire l’IVS, parità di riduzione della pressione arteriosa. Al termine della navigazione nell’algoritmo è possibile stampare i vari passaggi che hanno portato alla corretta diagnosi ed impostazione terapeutica nel singolo paziente.
Lorenzo Ghiadoni
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa