Da oltre un secolo la misurazione clinico-ambulatoriale della pressione
rappresenta il cardine della valutazione dell’ipertensione arteriosa,
rendendo possibile inquadrare quest’ultima come uno dei principali
fattori di rischio cardiovascolari noti e favorendo lo sviluppo di una
quantità monumentale di dati e ricerche volte ad indagarne l’impatto
prognostico ed il valore di una sua correzione terapeutica. Proprio tali
aumentate conoscenze ci permettono però oggi di evidenziare alcune
limitazioni di questa metodica: è ad esempio ben noto come la pressione
arteriosa sia soggetta a mutamenti anche repentini nel corso delle 24
ore, limitando pertanto l’oggettività di una scelta terapeutica fondata
su una singola o su poche singole misurazioni effettuate in ambulatorio;
tale variabilità, di per sé dimostrato fattore di rischio
cardiovascolare, ancor più marcata nel paziente anziano. È inoltre
dimostrato l’effetto che le reazioni di allarme del paziente all’atto
della misurazione da parte del personale sanitario possono avere in
termini di rapido incremento pressorio (white-coat effect, effetto
camice bianco) potendo condurre, come è intuitivo dedurre, ad eccessi
terapeutici con conseguenti episodi ipotensivi; il paziente anziano, per
la sua maggior prevalenza del fenomeno di ipertensione da camice e la
sua ridotta capacità di autoregolazione di circolo di fronte allo stress
ortostatico risulta particolarmente predisposto a tale problema. Per
ovviare a queste chiare limitazioni, due metodiche si sono fatte strada
nella pratica clinica: il monitoraggio ambulatorio (ABPM) e
l’automonitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM) che oggi
anche le nuove linee guida della Società Europea (Williams B et al.
Guidelines on Arterial Hypertension of European Society of Cardiology.
Eur Heart J. 2018; 39:3021-3104) pongono come indicate per confermare la
diagnosi di ipertensione arteriosa o di paziente ben controllato in
tutti i soggetti ipertesi. Si è così constatato come la non concordanza
fra i valori misurati clinicamente e quelli domiciliari sia un evento
frequente, rendendo anche necessario stabilire diversi cut-off per la
diagnosi di ipertensione in base alla diversa metodica. Solo la
misurazione domiciliare permette infatti di svelare quei pazienti che
risulterebbero ipertesi alla misurazione in ambulatorio ma normotesi a
domicilio (white-coat hypertension, ipertesi da camice) e coloro che al
contrario risultano ipertesi alle sole misurazioni domiciliari (masked
hypertension, ipertensione mascherata). Tali fenomeni sono stati ora
ampiamente indagati, lo studio Ohasama (pubblicato su Am J Hypertens.
2005;18: 1218-25) ha dimostrato come la white coat hypertension (“falsa”
ipertensione) comporti in realtà un rischio doppio di sviluppare una
franca ipertensione rispetto ai soggetti normotesi, rischio confermato
anche dallo studio PAMELA, pubblicato nel 2006 sulla rivista
scientifica Hypertension. L’effetto camice bianco appare inoltre più
comune proprio all’avanzare dell’ età. Ancor più rilevante appare il
peso della ipertensione “mascherata”, essendo dimostrato il suo diretto
effetto negativo in termini di mortalità e morbilità. Da notare che i
valori considerati cut-off di normalità sono diversi per la pressione
clinica (<140/90 mmHg) e quella domiciliare (<135/85 mmHg). La
automisurazione domiciliare si sta affermando dunque quale metodica di
monitoraggio grazie anche al numero sempre crescente di apparecchi
disponibili sul mercato e alla maggior educazione dei pazienti nei
confronti di fattori di rischio quali l’ipertensione o le dislipidemie.
Vi è ormai un’ampia scelta di dispositivi automatici per la
auto-misurazione della pressione arteriosa, praticamente tutti fondati
sull’uso della metodica oscillometrica, la maggior parte dei quali non
sono ancora stati sottoposti a validazione indipendente. Nel tentativo
di rendere più agevole la misurazione della pressione da parte dei
pazienti sono stati commercializzati anche dispositivi da polso,
permettendo una misurazione rapida senza bisogno di togliersi i vestiti;
tuttavia la bontà di tale metodica è inficiata da una serie di
problemi: la loro accuratezza si perde qualora il braccio non sia tenuto
esattamente all’altezza del cuore durante la misurazione, e la loro
sensibilità risulta inoltre dipendente dalla posizione del polso. A
riprova di ciò, un singolo modello da polso ha al momento attuale
superato con successo la validazione. I vantaggi forniti dalla HBPM
risultano essere molteplici: la pressione automonitorata è risultata
essere in diversi studi più fortemente associata con il rischio
cardiovascolare rispetto alla pressione clinica; l’automonitoraggio
permette inoltre l’esecuzione di più misurazioni in diversi momenti
della giornata, riducendo i fattori confondenti come l’effetto camice
bianco e valutando direttamente il paziente nel suo ambiente quotidiano.
Una implicazione vantaggiosa, dimostrata in un numero crescente di
studi, risulta essere l’aumento della aderenza dei pazienti al
trattamento: la partecipazione attiva al monitoraggio induce i pazienti
ad un maggior coinvolgimento nel loro percorso terapeutico, ed in un
numero minore ma significativo di studi ciò ha comportato anche un
aumento effettivo nelle percentuali di pressione arteriosa sotto
controllo.
L’educazione del paziente alla corretta scelta, utilizzo
e lettura dei dispositivi è di importanza cardinale nella HBPM: come
già accennato i misuratori da braccio appaiono al momento superiori, si
faranno inoltre presenti al paziente alcune fondamentali nozioni: la
misurazione effettuata su un braccio che non viene passivamente
supportato può causare una sovrastima fino al 10% della pressione
sistolica a causa dell’esercizio isometrico che viene richiesto; la
posizione del bracciale sopra o sotto il livello del cuore causa
rispettivamente una sotto ed una sovrastima dei valori pressori fino a
10mmHg; la misurazione dovrà essere effettuata almeno inizialmente ad
entrambe le braccia, successivamente si effettuerà la misurazione sempre
allo stesso braccio (eventualmente quello che presentava valori
maggiori). I principali vantaggi della HBPM sono elencati nella tabella
2. Anche la dimensione del bracciale appare rilevante, dato che un
overcuffing (bracciale troppo grande rispetto alle dimensioni del
braccio) causa una sottostima della pressione, e al contrario
l’undercuffing la sovrastima. L’effettiva disponibilità di bracciali di
dimensioni diverse può essere un problema per la misurazione in soggetti
obesi o in condizioni di scarsa nutrizione ed arti molto magri. Oggi
sono anche disponibili apparecchi automatici con un peculiare sistema
del bracciale che riduce al minimo le alterazioni di misurazione legate
al posizionamento del bracciale stesso. La caratteristica principale del
bracciale è un sensore per la rivelazione dell’arteria più ampio del
30% vs i bracciali tradizionali e questo permette di avere molto più
spesso la lettura corretta ed accurata della PA anche se indossato in
posizione non del tutto corretta. Questo dato è molto importante perché
nonostante nei bracciali sia sempre indicato il punto di dove
posizionare il sensore proprio sulla brachiale spesso non viene fatto e
questo porta a lettura di valori non accurati. Secondo quanto pubblicato
da una recente “consensus” SIIA/SIMG 1 paziente su 3 commette questo
errore. Le linee guida attuali consigliano di effettuare inizialmente
due misurazioni mattutine e due serali per un periodo di 7 giorni,
scartando i risultati del primo giorno, mentre è ancora dibattuta la
frequenza delle misurazioni da consigliare nel lungo termine (una o due
misurazioni alla settimana). Una possibile conseguenza negativa in
taluni pazienti può essere l’induzione di un’eccessiva apprensione
riguardo i propri valori pressori, che porta ad un numero esageratamente
alto di misurazioni ed al tempo stesso ad un effettivo incremento della
pressione con ulteriore aumento dello stato di ansia. È bene che il
paziente capisca l’utilità di approcciarsi a questa metodica in modo
sereno, ed ancor più la necessità di rivolgersi al curante per ogni
rivalutazione della terapia in atto, astenendosi dal modificare in prima
persona l’assunzione dei farmaci sulla base di poche rilevazioni
discostantesi dai valori abituali. Le linee guida stabiliscono come già
detto i valori di cut-off per la automisurazione pressoria: si parlerà
di ipertensione per valori pari o superiori a 135/85 mmHg, più bassi
dunque di quel 140/90 mmHg che rappresentano il limite nella misurazione
clinica. Nel paziente anziano l’utilità dell’HBPM è incrementata dalla
maggior incidenza di ipertensione da camice in queste fasce d’età,
nonché dalla maggior variabilità pressoria, fattore che rende necessaria
l’esecuzione di più misurazioni ripetute per fornire valori medi
veritieri. La variabilità pressoria è inoltre di per sé un noto fattore
di rischio cardiovascolare e nell’anziano, specie quando associata ad un
marcato incremento mattutino o “morning surge”. Come già accennato, la
maggior percentuale di anziani whitecoat ipertesi può causare eccessi
terapeutici qualora si decida di titolare la terapia sui valori clinici
piuttosto che domiciliari: la diminuita capacità autoregolatoria di
circolo nell’anziano favorisce infatti l’insorgenza di episodi
ipotensivi; per lo stesso motivo può essere utile istruire il paziente
anziano ad effettuare misurazioni sia da seduto o sdraiato che in piedi.
Per ovviare alle necessità di pazienti disabili o con decadimento
cognitivo sono sotto sviluppo dispositivi semiautomatici integrati, con
funzione di registrazione delle misurazioni, misurazione regolata via
timer (potendo quindi permettere anche registrazioni notturne),
trasmissione telematica delle informazioni.
Andrea Ungar
Centro di Riferimento Regionale della Toscana per l’ipertensione arteriosa dell’anziano
Geriatria e Terapia Intensiva Geriatrica, AOU Careggi e Università di Firenze