Il caso del paziente
I.B. ha 75 anni ed è iperteso. In passato ha subito un intervento all'aorta addominale e un by-pass aorto-bisiliaco. Ha anche una malattia dei vasi cerebrali e ha avuto un ictus, senza però particolari conseguenze residue. Prende i seguenti farmaci: enalapril (per la pressione), cardirene (per fluidificare il sangue) e lansoprazolo (per proteggere lo stomaco).
Si presenta in pronto soccorso dopo un episodio di svenimento leggero al mattino, quando si era alzato per andare in bagno. Ha una sensazione di grande stanchezza e difficoltà a mantenere l'equilibrio, con la sensazione di cadere all'indietro. Non ha altri sintomi.
Alla visita, la pressione è 120/80 mmHg, il battito cardiaco è regolare a circa 75 battiti al minuto. L'esame fisico è normale, tranne per la difficoltà a stare in piedi senza cadere all'indietro.
Quali indagini fare?
- Non basta pensare subito a una recidiva di ictus. Anche se il paziente ha avuto un ictus in passato, è importante considerare altre cause, dato che ha una grave malattia dei vasi sanguigni.
- È fondamentale eseguire una TAC cerebrale per escludere un nuovo ictus o altre lesioni cerebrali.
- Vista la storia e i sintomi, è indispensabile anche un elettrocardiogramma (ECG), possibilmente in monitoraggio continuo, per valutare il cuore e scoprire eventuali aritmie o problemi cardiaci.
Interpretazione dell’ECG e approfondimenti
L’ECG mostra cambiamenti rispetto a quello fatto un anno prima. Questi cambiamenti indicano una lesione al cuore, in particolare nella parte anteriore del muscolo cardiaco, ma non è possibile stabilire con certezza quando sia avvenuta.
Gli esami del sangue (CK-MB e troponina I) sono negativi, cioè non mostrano un infarto recente. Il BNP, un indicatore di stress cardiaco, è leggermente aumentato. L’ecocardiogramma (un’ecografia del cuore) mostra una parte del muscolo cardiaco che non si muove bene, con una riduzione della capacità di pompare il sangue (frazione di eiezione al 47%).
La radiografia del torace mostra un dispositivo sottocutaneo chiamato loop recorder, usato per registrare l’attività elettrica del cuore in modo continuo, utile per monitorare episodi di svenimento o aritmie.
L’analisi del loop recorder non ha evidenziato episodi di battito troppo lento o troppo veloce. La TAC cerebrale mostra vecchi segni di ischemia cerebrale, senza nuove lesioni. La valutazione neurologica non suggerisce un problema acuto.
Diagnosi e trattamento
Si conclude che il paziente ha avuto un infarto silente, cioè un danno al cuore avvenuto senza sintomi evidenti. Per approfondire la situazione, è stata fatta una prova con farmaci (ecodobutamina) che ha mostrato una parte del cuore ancora vitale ma con segni di ischemia (mancanza di sangue). La risonanza magnetica non è stata possibile a causa del loop recorder.
La coronarografia (esame che guarda direttamente le arterie del cuore) ha evidenziato una grave stenosi (restringimento) dell’arteria principale (IVA) e una lesione significativa in un’altra arteria (circonflessa), che non è stata trattata con angioplastica.
Scelta della terapia
- Il paziente era già in terapia con ACE inibitore (enalapril).
- È stato aggiunto un beta-bloccante a basso dosaggio (bisoprololo) per proteggere il cuore dopo l’infarto.
- È stata mantenuta la doppia antiaggregazione piastrinica (farmaci che prevengono la formazione di coaguli).
- È stata confermata la gastroprotezione con lansoprazolo.
- È stata aggiunta una statina per abbassare il colesterolo e ridurre il rischio di ulteriori problemi cardiaci.
In conclusione
In un paziente con fattori di rischio cardiovascolare e sintomi non specifici come debolezza e instabilità, è importante considerare anche problemi del cuore, non solo neurologici. L’ECG e gli esami cardiaci possono rivelare un infarto silente che richiede un trattamento mirato per prevenire complicazioni future. Una valutazione completa e multidisciplinare è fondamentale per una diagnosi corretta e una terapia efficace.
