Chi è il paziente e quali sono i suoi sintomi
Il paziente ha 69 anni, con una leggera alterazione dei grassi nel sangue, ma senza cure mediche specifiche, seguendo una dieta. È iperteso da circa 10 anni e ha una lieve malattia delle arterie carotidi, diagnosticata due anni prima con un esame chiamato EcoDoppler.
Assume solo un farmaco per la pressione, il valsartan 80 mg al giorno, che sembra controllare bene la pressione a casa.
Si presenta alla visita lamentando episodi di debolezza (lipotimie) senza perdere conoscenza, accompagnati da vertigini che migliorano quando si siede o si inginocchia.
La pressione misurata in piedi è 130/80 mmHg, mentre in piedi subito dopo è 110/80 mmHg senza sintomi. L'esame cardiaco e fisico non mostra problemi evidenti. Il peso è 76 kg, altezza 170 cm, indice di massa corporea 26 (leggermente sovrappeso).
Esami iniziali e valutazioni
Viene eseguito un elettrocardiogramma (ECG) per valutare il cuore. Si discute su quali approfondimenti fare:
- Non è corretto sospendere o ridurre subito la terapia per la pressione, perché non si può pensare solo a un calo di pressione quando si alza (ipotensione ortostatica), anche se c'è un calo significativo senza sintomi.
- EcoDoppler delle arterie carotidi (TSA) è utile per controllare la situazione precedente, ma la misurazione della pressione nelle 24 ore (MAP) non è molto sensibile per questo problema. È importante anche controllare il ritmo cardiaco, dato che l'ECG mostra alcune anomalie (blocco di branca destra e extrasistoli atriali).
- La scelta migliore è EcoDoppler TSA più Holter cardiaco, che registra il ritmo del cuore per 24 ore, per escludere progressione della malattia e problemi di ritmo come bradicardie (battito lento).
Il paziente esegue l'EcoDoppler che non mostra peggioramenti, ma non fa l'Holter perché i sintomi migliorano.
Nuovo episodio e diagnosi
Dopo qualche mese, torna in pronto soccorso con forte stanchezza iniziata da alcuni giorni. Ha smesso da solo il farmaco per la pressione, ma continua l'aspirina.
All'esame si trova un battito cardiaco molto lento (39 battiti al minuto), pressione molto alta (200/110 mmHg), senza altri problemi evidenti. L'ossigenazione è normale e gli esami del sangue sono normali.
L'ECG mostra un blocco atrioventricolare completo con un ritmo di scappamento giunzionale, cioè il cuore ha perso la normale comunicazione tra atri e ventricoli e il ventricolo batte lentamente per conto suo.
Gestione del blocco atrioventricolare completo
- Non è corretto aspettare senza intervenire, perché il paziente ha sintomi e non ci sono cause temporanee o tossiche.
- Non è indicato un pacemaker monocamerale (che stimola solo un ventricolo), perché non risolve la dissociazione tra atri e ventricoli.
- La scelta giusta è impiantare un pacemaker bicamerale, che stimola sia atri che ventricoli, ripristinando un ritmo più normale.
Il pacemaker viene impiantato senza complicazioni.
Situazione dopo l'impianto e terapia
Dopo l'intervento, la pressione rimane spesso alta e il paziente presenta frequenze cardiache elevate (tachicardia sinusale), senza febbre o anemia. L'ecocardiogramma mostra solo una lieve ipertrofia del ventricolo sinistro (ispessimento della parete del cuore). La radiografia del torace è stata eseguita per valutare la situazione.
Si valuta la terapia da seguire a casa:
- Non è corretto non fare nulla, perché la pressione è alta e c'è tachicardia.
- Riprendere solo il farmaco per la pressione (sartanico) non risolve la tachicardia.
- Usare sartanico più ivabradina (farmaco che rallenta il cuore) è meno indicato.
- La scelta migliore è iniziare un beta-bloccante (bisoprololo 2,5 mg al giorno), che agisce sia sulla pressione che sulla frequenza cardiaca. Non ci sono controindicazioni in questo caso.
In conclusione
Questo caso mostra l'importanza di un'attenta valutazione dei sintomi come debolezza e vertigini, soprattutto in pazienti con problemi cardiaci e ipertensione. L'esecuzione di esami mirati come l'Holter cardiaco e l'EcoDoppler è fondamentale per identificare problemi di ritmo e malattie vascolari.
Il blocco atrioventricolare completo richiede l'impianto di un pacemaker bicamerale per ristabilire un ritmo cardiaco efficace. Dopo l'intervento, è importante gestire la pressione e la frequenza cardiaca con farmaci appropriati, come i beta-bloccanti, per migliorare la qualità di vita e prevenire complicazioni.
