Descrizione del caso
Si tratta di un uomo di 74 anni con diverse malattie, tra cui pressione alta, problemi renali, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), pregresso infarto del miocardio, e una neoplasia al colon trattata chirurgicamente. Arriva in ospedale con febbre e difficoltà respiratorie, diagnosticata una polmonite con versamento pleurico e congestione polmonare.
All’ingresso presenta pressione arteriosa bassa (100/60 mmHg), frequenza cardiaca regolare a 86 battiti al minuto, e una buona ossigenazione con maschera Venturi. L’esame obiettivo mostra suoni respiratori ridotti e alcuni segni di congestione ai polmoni, gonfiore alle gambe e un soffio cardiaco.
Esami e terapia iniziale
- L’ecocardiogramma evidenzia una funzione del cuore molto ridotta (frazione di eiezione al 15%), con alterazioni anche del ventricolo destro e lieve insufficienza della valvola mitrale.
- Gli esami del sangue mostrano infiammazione, alterazioni renali e valori elevati di marker cardiaci.
- La terapia domiciliare comprende diversi farmaci per la pressione, il cuore, la tiroide e altre condizioni.
Scelta terapeutica e follow-up
Dopo la stabilizzazione iniziale con antibiotici e diuretici, si decide di iniziare un farmaco chiamato ARNi (un tipo di terapia per l’insufficienza cardiaca) e sospendere temporaneamente la furosemide, un diuretico. La gliflozina, un altro farmaco utile, non viene iniziata a causa di un rischio aumentato di infezioni urinarie.
Un mese dopo, il paziente presenta pressione bassa, peggioramento della funzione renale e alterazioni elettrolitiche, per cui si sospendono sia l’ARNi che un altro farmaco chiamato canrenoato di potassio, e si riprende la furosemide per controllare la ritenzione di liquidi.
Nuovo episodio di scompenso e terapia con vericiguat
Dopo un miglioramento, il paziente ha un nuovo episodio di insufficienza cardiaca acuta con gonfiore e difficoltà respiratorie. Viene trattato con furosemide per via endovenosa per una settimana, con miglioramento.
A questo punto, si valuta un ulteriore trattamento con vericiguat, un farmaco approvato per pazienti con insufficienza cardiaca che hanno avuto peggioramenti nonostante la terapia ottimale. Il paziente in questo caso non tollerava bene l’ARNi per problemi renali e di pressione.
Modalità di somministrazione del vericiguat
La terapia con vericiguat inizia con una dose bassa (2,5 mg al giorno) per due settimane. Se non si presentano problemi ai reni o alla pressione, la dose viene aumentata a 5 mg al giorno per altre due settimane, per poi arrivare a 10 mg al giorno come dose di mantenimento.
Risultati dopo tre mesi di terapia
- Il peso del paziente si riduce a 62 kg.
- L’ecocardiogramma mostra un miglioramento della funzione cardiaca, con aumento della frazione di eiezione al 35% e riduzione della pressione nei polmoni.
- I valori di pressione arteriosa sono stabili e la funzione renale è mantenuta.
- I valori di NT-proBNP, un marker di stress cardiaco, sono diminuiti significativamente.
Modifiche terapeutiche consigliate
Grazie all’uso di vericiguat, è possibile ridurre la dose di furosemide, il diuretico, per migliorare la tolleranza della terapia antialdosteronica, che aiuta a proteggere il cuore. Questo approccio aiuta a mantenere un buon equilibrio dei liquidi e riduce il rischio di nuove ospedalizzazioni.
Gestione del potassio
Il paziente presenta valori di potassio leggermente alti ma con funzione renale stabile e miglioramento della capacità di fare attività fisica. In questa situazione, è consigliato mantenere la dose attuale di antialdosteronico e aggiungere un "binder" del potassio, un farmaco che aiuta a controllare i livelli di potassio senza dover sospendere la terapia cardiaca essenziale.
In conclusione
Questo caso mostra l’importanza di un controllo medico attento e personalizzato nel trattamento dell’insufficienza cardiaca. L’introduzione del vericiguat può essere utile in pazienti con peggioramenti nonostante la terapia standard, permettendo un miglioramento della funzione cardiaca e della qualità di vita. La gestione equilibrata dei farmaci, con attenzione alla funzione renale e agli elettroliti, è fondamentale per ottenere i migliori risultati e ridurre le complicazioni.
