Chi è il paziente e quali sono le sue condizioni
Il paziente è un uomo di 51 anni, dirigente molto impegnato nel lavoro con frequenti viaggi all’estero. Sei anni prima aveva una pressione sanguigna leggermente alta, ma non assumeva farmaci per questo. A 47 anni ha avuto un ictus ischemico, cioè un danno al cervello causato da un blocco del flusso sanguigno, con lesioni in alcune parti del cervello coinvolte nel controllo del movimento e della vista.
Esami e diagnosi
- Un test specifico ha mostrato una comunicazione anomala tra le due parti del cuore (forame ovale pervio), che può facilitare il passaggio di piccoli coaguli nel sangue.
- Un elettrocardiogramma Holter di 96 ore ha rilevato alcuni brevi episodi di fibrillazione atriale (FA), cioè un battito cardiaco irregolare e rapido, che aumenta il rischio di formazione di coaguli.
- Altri esami hanno escluso problemi importanti alle arterie principali del collo e la presenza di coaguli nel cuore.
Trattamento iniziale e difficoltà
Il paziente è stato trattato inizialmente con aspirina, un farmaco che aiuta a prevenire la formazione di coaguli, poi sostituito con warfarin, un anticoagulante che agisce più efficacemente ma richiede controlli frequenti del sangue (INR) per mantenere la dose giusta.
Il paziente ha avuto difficoltà a seguire regolarmente questi controlli a causa del lavoro e ha avuto piccoli lividi sotto la pelle, probabilmente legati al warfarin e al consumo di alcol (circa due bottiglie di vino a settimana e qualche superalcolico).
Valutazione del rischio
Per stimare il rischio di un nuovo ictus o di complicazioni, sono stati usati due punteggi:
- CHA2DS2-VASc: valuta il rischio di ictus. Il paziente ha un punteggio di 3, dovuto al precedente ictus e all’ipertensione.
- HAS-BLED: valuta il rischio di sanguinamenti. Il paziente ha un punteggio di 3, per il precedente ictus, il consumo di alcol e il controllo non ottimale del warfarin (TTR 55%).
In assenza di terapia, il rischio di un nuovo ictus è stimato intorno al 5% ogni anno, che può arrivare al 50% in 10 anni.
Scelta del trattamento attuale
Considerando il rischio elevato di recidiva e le difficoltà pratiche con il warfarin, è stato deciso di passare a dabigatran, un nuovo anticoagulante orale (NAO) che non richiede controlli frequenti del sangue e ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di ictus ischemico.
Il paziente assume dabigatran 150 mg due volte al giorno e ha mostrato ottima adesione al trattamento, senza più comparsa di piccoli lividi.
Ha anche ridotto il consumo di alcol a mezzo bicchiere di vino al giorno, diminuendo così il rischio di sanguinamenti.
Risultati e follow-up
- La funzione renale del paziente è ottima.
- Non sono stati segnalati effetti collaterali importanti legati al nuovo farmaco.
- La sua salute generale è eccellente dopo 6 mesi di trattamento con dabigatran.
In conclusione
Questo caso mostra l’importanza di adattare la terapia anticoagulante alle condizioni e allo stile di vita del paziente, soprattutto in presenza di un rischio elevato di recidiva di ictus. Il passaggio da warfarin a un nuovo anticoagulante orale come dabigatran può migliorare la sicurezza e la qualità della vita, riducendo il rischio di complicazioni e facilitando l’aderenza al trattamento.
