Il caso di Maria
Maria ha 74 anni ed è una ex contadina. Soffre di alcune malattie: fibrillazione atriale permanente (un problema del ritmo del cuore) per cui prende un farmaco chiamato warfarin, ipertensione arteriosa (pressione alta) trattata con valsartan, e una bronchite cronica ostruttiva (una malattia polmonare) curata con un inalatore che contiene salmeterolo e fluticasone.
Un giorno, Maria è arrivata al Pronto Soccorso accompagnata dal marito perché da alcune ore camminava per casa in modo confuso, cercando qualcosa senza sapere cosa fosse e ripetendo frasi senza senso.
Esami e primi risultati
I medici hanno misurato i suoi segni vitali, cioè i parametri importanti per capire come sta il corpo:
- Pressione arteriosa: 175/110 mmHg (alta)
- Frequenza cardiaca: 85 battiti al minuto (normale)
- Frequenza respiratoria: 13 atti al minuto (normale)
- Saturazione di ossigeno: 97% (normale)
All’esame fisico, Maria mostrava un rallentamento nei movimenti e difficoltà nel parlare (afasia), con una lieve debolezza al braccio e alla gamba destra. Non c’erano segni di soffio alle arterie del collo né rigidità del collo.
Gli esami del sangue mostravano una lieve infiammazione, un valore di INR (che indica l’effetto del warfarin) un po’ basso, e altri valori normali come zucchero nel sangue, elettroliti, funzione del cuore, reni e fegato.
L’elettrocardiogramma (ECG) confermava la fibrillazione atriale con frequenza media di 85 bpm.
La tomografia computerizzata (TC) del cervello senza mezzo di contrasto non mostrava segni di emorragia o ictus recente, ma evidenziava un quadro di cerebropatia vascolare cronica, cioè un danno ai piccoli vasi cerebrali dovuto a problemi di circolazione a lungo termine.
Come interpretare la TC cerebrale
- La TC fatta subito può non mostrare un ictus ischemico (causato da un blocco del sangue) nelle prime 24-48 ore.
- L’emorragia cerebrale, invece, si vede subito alla TC.
- Per questo, è consigliato ripetere la TC o fare una risonanza magnetica (RM) entro 48-72 ore per distinguere meglio tra ictus ischemico e attacco ischemico transitorio (un episodio temporaneo di ridotto flusso sanguigno).
- La RM in urgenza non è più veloce o più utile della TC per questo scopo.
Gestione successiva e miglioramento
Dopo aver verificato che il valore di INR era sotto il range terapeutico, i medici hanno aggiustato il dosaggio del warfarin, iniziando anche un altro farmaco chiamato enoxaparina fino a raggiungere il valore corretto.
Le condizioni di Maria sono migliorate dopo 12 ore, con riduzione della debolezza e miglioramento del linguaggio.
Dopo 2 giorni, è stata fatta una RM cerebrale che ha confermato la presenza di piccoli danni cronici ai vasi cerebrali.
Altri esami, come l’elettroencefalogramma (EEG) e l’ecocolordoppler delle arterie del collo, hanno mostrato un ispessimento delle pareti delle carotidi e una piccola placca calcifica con una stenosi (restringimento) del 20%, senza però un ostacolo significativo al flusso sanguigno.
Per questo motivo, è stata aggiunta una terapia con atorvastatina, un farmaco che aiuta a ridurre il colesterolo e protegge i vasi sanguigni.
Inoltre, la terapia per la pressione è stata ottimizzata aumentando la dose di valsartan associato a idroclorotiazide (un diuretico).
Un monitoraggio della pressione nelle 24 ore ha mostrato valori ancora non completamente controllati e un dipping del 7.4%, cioè una riduzione della pressione notturna inferiore al normale (meno del 10%), un segnale che può indicare un rischio maggiore per il cuore e i vasi.
Scelte terapeutiche consigliate
- È utile aggiungere un β-bloccante β1-selettivo, un tipo di farmaco che aiuta a ridurre la frequenza cardiaca e la pressione, anche se Maria ha una malattia polmonare cronica. Studi recenti mostrano che questi farmaci sono sicuri e possono ridurre le riacutizzazioni della malattia polmonare e la mortalità.
- Si può considerare di sostituire il warfarin con un anticoagulante orale diretto (NAO), più semplice da gestire e con buona efficacia e sicurezza.
- È importante approfondire la valutazione del danno agli organi causato dall’ipertensione e cercare eventuali cause secondarie, soprattutto in presenza di un dipping notturno ridotto.
In conclusione
Maria ha avuto un episodio di confusione e difficoltà nel parlare causato probabilmente da un problema di circolazione cerebrale legato alle sue malattie croniche. La prima TC cerebrale può non mostrare subito un ictus ischemico, quindi è importante ripetere gli esami dopo qualche giorno. La gestione della pressione e del ritmo cardiaco è fondamentale, anche con farmaci che un tempo si pensava fossero controindicati in presenza di malattie polmonari. Infine, monitorare e trattare in modo completo le condizioni di Maria aiuta a migliorare la sua salute e prevenire nuovi episodi.
