Il caso del paziente
Un uomo di 75 anni con diversi fattori di rischio per malattie cardiache ha una forma di insufficienza cardiaca chiamata cardiomiopatia dilatativa. Fino al 2022 la sua funzione cardiaca era abbastanza stabile, ma nel 2023 ha avuto un peggioramento che ha richiesto un impianto di un dispositivo chiamato CRTD per aiutare il cuore a battere meglio.
Dopo 4 mesi, il paziente mostrava ancora difficoltà a respirare anche con piccoli sforzi e segni di congestione. Gli esami hanno mostrato una grave riduzione della funzione del ventricolo sinistro del cuore e problemi alle valvole cardiache, oltre a pressione alta nei polmoni e insufficienza renale moderata.
Esami effettuati
- Elettrocardiogramma: conferma fibrillazione atriale e stimolazione biventricolare.
- Ecocardiogramma: ventricolo sinistro molto dilatato e con funzione molto ridotta, insufficienza mitralica grave, problemi anche al ventricolo destro e alle valvole tricuspidale, con dilatazione delle camere atriali.
- Cateterismo cardiaco destro: pressione polmonare molto alta, con ridotta capacità del cuore di pompare sangue.
- Esami del sangue: valori molto elevati di NTproBNP (un indicatore di stress cardiaco) e ridotta funzione renale.
Terapia iniziale e successiva
Al momento della dimissione, il paziente ha iniziato una terapia con diversi farmaci, tra cui vericiguat a bassa dose. Non è stata subito introdotta la terapia con farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina (RAASi) a causa della funzione renale compromessa e della tendenza all’ipotensione.
Nel tempo, la dose di vericiguat è stata aumentata fino al massimo e si è potuto aggiungere sacubitril/valsartan, un altro farmaco importante per l’insufficienza cardiaca. Grazie a questi trattamenti, la pressione polmonare è migliorata e si è potuta eseguire una procedura per riparare la valvola mitrale.
Che cosa significa "worsening heart failure"?
Il termine indica un peggioramento dei sintomi di insufficienza cardiaca in un paziente già diagnosticato, che richiede un aumento o un cambiamento della terapia, solitamente con diuretici per ridurre i liquidi in eccesso. Questo peggioramento può portare a ricovero ospedaliero o a modifiche della terapia in ambulatorio. Non si tratta di una nuova diagnosi, né di un problema causato dalla mancata assunzione dei farmaci.
Quando si usa vericiguat secondo le linee guida
- È indicato per pazienti con insufficienza cardiaca a funzione ridotta (frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 40%).
- Il paziente deve essere in classe funzionale NYHA II-IV, cioè con sintomi da lievi a gravi.
- Deve esserci un alto rischio di peggioramento o riacutizzazione nonostante la terapia medica ottimizzata.
Come si valuta il rischio di riospedalizzazione
Il rischio è più alto se il paziente ha avuto nei 6 mesi precedenti un ricovero per insufficienza cardiaca o ha dovuto aumentare la terapia diuretica endovenosa nei 3 mesi precedenti, insieme a livelli elevati di peptidi natriuretici, sostanze che indicano stress cardiaco.
Vericiguat e pressione arteriosa
Vericiguat agisce in modo diverso rispetto ad altri farmaci per l’insufficienza cardiaca. Stimola un enzima chiamato guanilato ciclasi solubile, che favorisce effetti benefici sul cuore senza aumentare il rischio di abbassamenti pericolosi della pressione arteriosa. Questo lo rende sicuro anche in pazienti con tendenza all’ipotensione.
Vericiguat e funzione renale
Il farmaco è stato studiato anche in pazienti con funzione renale ridotta, purché il filtrato glomerulare (una misura della funzione dei reni) sia superiore a 15 ml/min. Anche in questi casi, vericiguat ha mostrato benefici senza peggiorare la funzione renale.
Uso di vericiguat in assenza di terapia completa
In alcuni pazienti fragili che non possono assumere subito tutti i farmaci raccomandati per l’insufficienza cardiaca, l’introduzione di vericiguat può favorire un miglioramento clinico che permette poi di aggiungere o aumentare altre terapie importanti, come sacubitril/valsartan.
In conclusione
Vericiguat è un farmaco utile per pazienti con insufficienza cardiaca a funzione ridotta che presentano un peggioramento nonostante la terapia medica. Agisce stimolando un enzima che porta a effetti positivi sul cuore, senza aumentare il rischio di pressione bassa o peggioramento della funzione renale. Può essere introdotto anche in pazienti con funzione renale moderatamente ridotta e può aiutare a migliorare la condizione clinica, permettendo una successiva ottimizzazione della terapia.
