Il caso di Filippo
Filippo è un operaio di 52 anni che fuma circa 10 sigarette al giorno. Soffre di ipertensione arteriosa e prende un farmaco chiamato amlodipina per controllarla. Si è presentato con episodi ripetuti di vomito dopo aver mangiato e un dolore continuo e intenso nella parte superiore destra e centrale dell'addome.
All'esame fisico, Filippo appariva sudato e agitato, ma non aveva febbre. L'addome era doloroso se toccato superficialmente nella parte superiore, e il segno di Murphy era positivo (un segno che può indicare problemi alla cistifellea). La sua pressione era molto alta (200/140 mmHg) e il battito cardiaco era 92 al minuto.
Gli esami eseguiti
- L'ecografia addominale mostrava una steatosi epatica (accumulo di grasso nel fegato) e due calcoli nella cistifellea, senza segni di ostruzione nei dotti biliari.
- Gli esami del sangue indicavano un aumento dei globuli bianchi neutrofili e degli enzimi epatici gamma-GT, segni di infiammazione o danno al fegato.
- Un elettrocardiogramma (ECG) mostrava un ritmo cardiaco normale ma con un ispessimento del ventricolo sinistro del cuore, probabilmente legato all'ipertensione.
Come procedere?
La situazione richiede di:
- Approfondire la diagnosi di calcoli alla cistifellea con una risonanza magnetica delle vie biliari (colangio-RM).
- Gestire l'urgenza dell'ipertensione, che potrebbe essere causata dal dolore addominale.
Trattamento iniziale
Filippo è stato messo a digiuno e ha ricevuto una terapia endovenosa con liquidi e antibiotici (ceftriaxone). Per il dolore è stato usato tramadolo e la terapia per la pressione è stata ottimizzata aggiungendo ramipril e aumentando la dose di amlodipina.
La pressione è migliorata, ma restava ancora alta (180/100 mmHg). La colangio-RM ha confermato la presenza di colecistite litiasica (infiammazione della cistifellea con calcoli) senza dilatazione dei dotti biliari, e si è deciso per un intervento chirurgico per rimuovere la cistifellea.
Valutazione della pressione arteriosa
Per ridurre i rischi dell'intervento, è stato fatto un monitoraggio della pressione arteriosa per 24 ore. Questo ha mostrato valori medi ancora elevati, sia durante il giorno che la notte.
Scelta terapeutica
Per migliorare ulteriormente il controllo della pressione e ridurre i rischi dell'operazione, è stato aggiunto un farmaco beta-bloccante chiamato bisoprololo. Questo farmaco aiuta a normalizzare la pressione e la frequenza cardiaca e ha dimostrato di ridurre il rischio di eventi gravi in pazienti con alto rischio cardiovascolare.
Un'altra opzione, come la doxazosina, non è stata scelta perché, pur abbassando la pressione, non offre lo stesso beneficio nella riduzione del rischio operatorio.
In conclusione
In questo caso, è importante:
- Valutare con attenzione la causa del dolore e l'ipertensione.
- Utilizzare esami appropriati per confermare la diagnosi.
- Ottimizzare la terapia per la pressione per ridurre i rischi prima di un intervento chirurgico.
- Scegliere farmaci che, oltre a controllare la pressione, migliorano la sicurezza del paziente.
