Che cos'è la fibrillazione atriale e il rischio di ictus
La fibrillazione atriale (FA) è un disturbo del ritmo cardiaco che può causare la formazione di coaguli di sangue, chiamati trombi, all'interno del cuore. Questi trombi possono staccarsi e viaggiare nel corpo, provocando un ictus ischemico o altri problemi legati all'ostruzione dei vasi sanguigni.
Tipi di trombi e terapie usate
I trombi che si formano nella fibrillazione atriale sono detti "rossi" perché sono ricchi di una sostanza chiamata fibrina. Per questo motivo, la terapia più indicata per prevenirli è quella con anticoagulanti, che agiscono proprio sulla fibrina.
Al contrario, nelle malattie delle arterie coronarie si formano trombi "bianchi", ricchi di piastrine, e in questi casi si usano farmaci chiamati antiaggreganti piastrinici (come l'aspirina).
Perché l'aspirina non è la scelta migliore nella fibrillazione atriale
Nonostante questo, per molto tempo l'aspirina è stata usata anche per prevenire l'ictus nella FA. Questo perché si pensava che fosse efficace e avesse meno rischi di sanguinamento rispetto agli anticoagulanti tradizionali, come il warfarin.
Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che:
- L'aspirina riduce il rischio di ictus solo di circa il 19%, con effetti limitati soprattutto nei pazienti più anziani o con ictus gravi.
- Il warfarin, un anticoagulante, riduce il rischio di ictus in modo molto più significativo, fino al 64% rispetto al placebo e al 38% rispetto all'aspirina.
- Il rischio di sanguinamento grave con il warfarin non è molto più alto rispetto all'aspirina, anche negli anziani.
Doppia terapia antiaggregante e confronto con gli anticoagulanti
Alcuni studi hanno valutato anche la combinazione di aspirina con un altro antiaggregante, il clopidogrel. Questa doppia terapia riduce leggermente il rischio di eventi cardiovascolari rispetto all'aspirina da sola, ma aumenta notevolmente il rischio di sanguinamenti gravi.
Inoltre, questa doppia terapia è risultata meno efficace degli anticoagulanti nel prevenire ictus e altri eventi.
Valutazione del rischio e indicazioni alla terapia
Per decidere chi deve ricevere la terapia anticoagulante si utilizzano punteggi che valutano il rischio di ictus (CHA2DS2VASc) e il rischio di sanguinamento (HAS-BLED).
In generale:
- Chi ha un punteggio basso di rischio non necessita di terapia anticoagulante o antiaggregante.
- Chi ha un rischio intermedio può valutare la terapia anticoagulante in base ad altri fattori clinici.
- Chi ha un rischio alto ha una chiara indicazione alla terapia anticoagulante orale.
I nuovi anticoagulanti orali (NOACs)
Negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi farmaci anticoagulanti, chiamati NOACs (ad esempio apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban). Questi farmaci hanno mostrato vantaggi importanti rispetto ai tradizionali anticoagulanti:
- Riduzione significativa del rischio di sanguinamenti gravi, in particolare di emorragie cerebrali.
- Riduzione dell'ictus ischemico e, in alcuni casi, della mortalità totale.
Uno studio chiamato AVERROES ha confrontato apixaban con aspirina in pazienti che non potevano usare gli anticoagulanti tradizionali o li avevano sospesi. I risultati hanno mostrato che apixaban riduceva molto il rischio di ictus senza aumentare il rischio di sanguinamenti gravi rispetto all'aspirina.
Pratica clinica e linee guida
Nonostante le evidenze scientifiche, ancora oggi una parte significativa dei pazienti con fibrillazione atriale viene trattata con aspirina, anche senza una valutazione corretta del rischio.
Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomandano chiaramente di utilizzare la terapia anticoagulante orale per prevenire l'ictus nella fibrillazione atriale, preferibilmente con i NOACs, e di evitare l'uso di aspirina o altri antiaggreganti, salvo casi molto rari in cui i pazienti rifiutino qualsiasi anticoagulante.
In conclusione
La prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale deve essere fatta con terapia anticoagulante orale, preferibilmente con i nuovi farmaci anticoagulanti (NOACs). L'aspirina e altri farmaci antiaggreganti piastrinici sono meno efficaci e non offrono vantaggi significativi nella riduzione delle complicanze emorragiche. È importante valutare il rischio individuale di ictus e sanguinamento per scegliere la terapia più adatta, seguendo le indicazioni delle linee guida internazionali.
