Chi è il paziente e quali sono i suoi problemi di salute?
RG è un uomo di 86 anni, alto 168 cm e pesa 70 kg. Ha una malattia del cuore causata da problemi alle arterie (cardiopatia ischemica). In passato ha subito un intervento chirurgico per migliorare il flusso di sangue al cuore e un altro per riparare un rigonfiamento dell'aorta (aneurisma). Successivamente ha avuto un altro trattamento per migliorare il flusso sanguigno al cuore usando un metodo meno invasivo e l'impianto di stent, che sono piccoli tubi per mantenere aperte le arterie.
Ha anche altri problemi di salute come pressione alta, colesterolo alto, diabete di tipo 2, problemi ai vasi sanguigni in diverse parti del corpo e una grave insufficienza renale, cioè i suoi reni funzionano molto poco. La sua terapia abituale comprende diversi farmaci per il cuore, la pressione, il colesterolo, il diabete e altro.
Si presenta al pronto soccorso per un dolore al braccio sinistro che dura da una settimana e peggiora di notte. I parametri vitali sono stabili. L'elettrocardiogramma (ECG) e gli esami del sangue mostrano segni di un danno al cuore, con un aumento molto alto di un enzima chiamato troponina, che indica un infarto senza un'elevazione del tratto ST (NSTEMI). Viene iniziata una terapia con farmaci per il cuore e il dolore, e il paziente migliora.
Come viene valutata l'insufficienza renale?
- L'insufficienza renale è considerata severa, con un valore di filtrazione glomerulare stimato (GFR) intorno a 17 ml/min/1.73 mq. Questo valore indica che i reni funzionano molto poco.
Qual è il trattamento iniziale consigliato?
- Il paziente ha un infarto NSTEMI non complicato e la terapia medica ha controllato i sintomi.
- Data la grave insufficienza renale, non è indicato un intervento urgente per aprire le arterie (rivascolarizzazione).
- Si consiglia di continuare la terapia medica e monitorare il paziente in un'unità specializzata per le malattie cardiache acute (Unità di Terapia Intensiva Coronarica).
Cosa succede durante il ricovero?
Durante il ricovero, un'ecografia del cuore mostra che la parte sinistra del cuore ha dimensioni normali ma alcune zone si muovono meno bene. La funzione del cuore è leggermente ridotta e c'è una lieve perdita di sangue attraverso la valvola mitrale.
La notte successiva il paziente ha di nuovo dolore al petto e un nuovo ECG mostra un cambiamento che indica un infarto più grave (STEMI inferiore).
Qual è la diagnosi e cosa si deve fare?
- Il quadro è evoluto in un infarto STEMI inferiore, che è più serio.
- È necessario eseguire una coronarografia, un esame che permette di vedere le arterie del cuore, e se serve, intervenire subito per aprire l'arteria bloccata.
Come viene eseguita la coronarografia e cosa si trova?
La coronarografia viene fatta con particolare attenzione per proteggere i reni, usando un sistema speciale (RenalGuard) che aiuta a prevenire danni da contrasto. L'operatore decide di usare la minima quantità di contrasto e di non visualizzare le arterie native per evitare rischi.
L'esame mostra che alcune arterie sono aperte, mentre altre, in particolare una vena usata per il bypass, presentano gravi restringimenti. Vengono impiantati tre stent medicati per migliorare il flusso sanguigno.
Dopo l'intervento, il paziente ha un episodio di insufficienza cardiaca con accumulo di liquidi nei polmoni, che richiede un breve trattamento con ventilazione non invasiva (NIV). Successivamente migliora.
Una risonanza magnetica senza contrasto rivela un rigonfiamento dell'aorta discendente con una particolare lesione chiamata "blister", che non può essere trattata né chirurgicamente né con tecniche endovascolari a causa del rischio e della forma.
Il paziente è stabile con pressione e frequenza cardiaca adeguate. La terapia attuale comprende diversi farmaci per il cuore, la pressione, la prevenzione di coaguli, il colesterolo, il diabete e altro.
È necessario modificare la terapia?
- La terapia attuale è considerata corretta e il paziente è stabile.
- È importante mantenere la pressione sanguigna bassa per ridurre il rischio legato all'aneurisma aortico.
- Se la pressione non fosse adeguatamente controllata, si potrebbe aggiungere un farmaco chiamato calcio antagonista diidropiridinico.
- Non è necessario sospendere il beta-bloccante, anzi è importante per proteggere il cuore e l'aorta.
- L'introduzione di altri farmaci come l'ivabradina o un ACE inibitore è sconsigliata in questo momento a causa della grave insufficienza renale.
In conclusione
La storia di questo paziente mostra l'importanza di una valutazione attenta e personalizzata in presenza di malattie complesse. La gestione medica e interventistica è stata adattata alle sue condizioni, bilanciando i rischi e i benefici per garantire la migliore cura possibile. Il monitoraggio continuo e l'adeguamento della terapia sono fondamentali per mantenere la stabilità e prevenire complicazioni.
