Che cos'è successo al paziente?
Un uomo di 84 anni è arrivato in Pronto Soccorso perché da un giorno aveva difficoltà a respirare a intermittenza e due ore prima aveva avuto un episodio di quasi svenimento. Non aveva dolore al petto, febbre o tosse. Aveva una storia di pressione alta, diabete, un infarto passato e problemi cardiaci. Assumendo vari farmaci per queste condizioni.
All'arrivo, i suoi segni vitali erano stabili: pressione sanguigna normale, battito cardiaco regolare, ossigenazione del sangue leggermente ridotta e frequenza respiratoria un po' aumentata. L'esame fisico non mostrava problemi evidenti al cuore, ai polmoni, all'addome o al sistema nervoso. L'elettrocardiogramma e la radiografia del torace non mostravano segni di emergenza, anche se si vedeva un'area un po' opaca in un polmone.
Gli esami del sangue erano normali, tranne per un aumento dello zucchero nel sangue, una leggera alterazione della funzione renale e un valore elevato di D-dimero, che può indicare la presenza di coaguli. Per questo motivo, è stata fatta una TAC con contrasto che ha confermato la presenza di un coagulo in un vaso polmonare e un piccolo danno al polmone dovuto a questo blocco. Un'ecografia del cuore mostrava alcune alterazioni leggere ma nessun segno grave di scompenso.
Il paziente è stato quindi trattato con un anticoagulante chiamato eparina a basso peso molecolare e ricoverato per ulteriori cure.
Gestione dell'embolia polmonare negli anziani
Le linee guida europee suggeriscono di valutare il rischio del paziente usando punteggi specifici (come PESI o sPESI) per decidere se curarlo in ospedale o a casa e quale trattamento usare. Tuttavia, queste indicazioni si basano su studi fatti su persone di tutte le età, non specificamente sugli anziani, che sono più fragili e hanno più malattie.
1) Il rischio negli anziani
- Gli anziani hanno una maggiore probabilità di sviluppare embolia polmonare e di avere complicazioni o recidive.
- La mortalità entro 30 giorni dopo un episodio di embolia è più alta negli anziani rispetto ai più giovani.
- Il punteggio sPESI, che aiuta a valutare il rischio, può sottostimare il pericolo negli anziani, quindi bisogna usare cautela quando si applicano queste regole.
2) La terapia anticoagulante più adatta
Le linee guida del 2014 raccomandavano inizialmente l'uso di eparina o fondaparinux e poi i farmaci antagonisti della vitamina K, con i nuovi anticoagulanti orali (NOAC) come alternativa. Oggi, grazie a nuove evidenze, i NOAC sono considerati la prima scelta per il trattamento dell'embolia polmonare.
Nei pazienti anziani e fragili, però, la scelta della dose è importante. Spesso si tende a usare dosi più basse per paura di sanguinamenti, ma questo può aumentare il rischio di nuovi coaguli.
Uno studio importante, chiamato HOKUSAI-VTE, ha mostrato che un NOAC chiamato edoxaban è efficace e sicuro anche negli anziani fragili, soprattutto usando una dose ridotta in presenza di alcune condizioni come insufficienza renale o basso peso corporeo. Inoltre, edoxaban ha causato meno sanguinamenti importanti rispetto al warfarin, un anticoagulante tradizionale.
In conclusione
- Gli anziani con embolia polmonare sono una categoria più fragile e a rischio elevato rispetto alla popolazione generale.
- Le nuove linee guida raccomandano i nuovi anticoagulanti orali (NOAC) come prima scelta per il trattamento.
- Studi come HOKUSAI-VTE confermano che edoxaban è efficace e sicuro anche negli anziani fragili, con un minor rischio di sanguinamenti rispetto ai farmaci tradizionali.
- È fondamentale un approccio personalizzato e attento, basato sulle caratteristiche specifiche di ogni paziente anziano, per offrire la migliore cura possibile.
