Il caso iniziale
Un uomo di 77 anni ha iniziato a sentirsi molto stanco. Il suo medico ha sospeso un farmaco per la pressione alta. Durante la notte, ha avuto un dolore al petto che si è irradiato al braccio sinistro, durato meno di 15 minuti, accompagnato da sudorazione e stanchezza intensa. Il giorno dopo è andato al Pronto Soccorso dove è stato diagnosticato un infarto chiamato NSTEMI.
Le sue condizioni generali mostrano una pressione arteriosa di 115/70 mmHg e altri esami del sangue con valori specifici. Ha molte altre malattie: problemi cardiaci con recenti interventi per mettere degli stent (piccoli tubi) nelle arterie del cuore, pressione alta, diabete con insulina, colesterolo alto, fumo, problemi di ritmo cardiaco con pacemaker, problemi alle gambe e una bronchite cronica. Prende vari farmaci tra cui un gastroprotettore, aspirina, clopidogrel (farmaco che impedisce l’aggregazione delle piastrine), statine, un farmaco per la pressione e insulina.
Esami cardiaci e complicazioni
Un ecocardiogramma ha mostrato che il cuore ha dimensioni normali ma con alcune parti che si muovono meno bene e una funzione ridotta (circa il 45% della capacità di pompare). Ci sono anche segni di lieve restringimento e perdita di chiusura di alcune valvole cardiache.
Il rischio di morte in ospedale, calcolato con un punteggio chiamato GRACE, era moderato e si è deciso di intervenire con una procedura invasiva differita. Tuttavia, poche ore dopo il ricovero, il paziente ha avuto un'aritmia grave chiamata tachicardia ventricolare che ha causato uno shock. È stato subito trattato con una scarica elettrica e portato in sala di Emodinamica dove è stata trovata una trombosi (un coagulo) dentro uno degli stent nel cuore. È stata fatta una nuova angioplastica con successo.
Scelta della terapia antiaggregante
Il paziente non rispondeva bene al clopidogrel, quindi, seguendo le linee guida europee, si è cambiato il farmaco con un nuovo inibitore P2Y12, somministrato subito con una dose di carico per ottenere un effetto rapido e efficace contro la formazione di coaguli.
Il paziente è stato dimesso dopo sei giorni, asintomatico, con una terapia che include beta-bloccanti, farmaci per la pressione, diuretici, statine, aspirina, ticagrelor (il nuovo inibitore P2Y12) e insulina.
Complicanza neurologica: ictus ischemico
Circa una settimana dopo la dimissione, mentre faceva giardinaggio, il paziente ha avuto un improvviso problema alla mano sinistra, seguito da perdita di coscienza. Portato in ospedale, è stato trovato con segni di ictus grave: difficoltà a rispondere, deviazione della testa e dello sguardo verso destra, perdita della vista da un lato e paralisi completa del lato sinistro. L’elettrocardiogramma mostrava fibrillazione atriale, un tipo di aritmia.
La tomografia computerizzata (TC) del cervello ha mostrato aree di danno ischemico, cioè zone dove il sangue non arrivava bene. L’angiografia ha evidenziato un’ostruzione in un’importante arteria del cervello a destra.
Strategia di trattamento per l’ictus in paziente con doppia terapia antiaggregante
Il gruppo di esperti ISO-SPREAD suggerisce, in pazienti che assumono farmaci antiaggreganti, di usare una dose ridotta di trombolitico (farmaco che scioglie i coaguli) in combinazione con la rimozione meccanica del coagulo (trombectomia). Questo approccio cerca di bilanciare il beneficio di ripristinare il flusso sanguigno con il rischio di sanguinamento.
Dopo la procedura meccanica, il paziente ha mostrato un rapido miglioramento neurologico, con quasi totale recupero dei deficit.
La risonanza magnetica ha evidenziato alcune piccole lesioni nel cervello e una modesta area con residui di sangue, segno di un precedente sanguinamento cerebrale.
Inizio della terapia anticoagulante dopo ictus
Le linee guida europee consigliano, in caso di ictus ischemico lieve, di iniziare la terapia con anticoagulanti diretti (DOAC) al terzo giorno dall’evento. Questa scelta si basa sulla gravità dei sintomi e sul miglioramento dopo il trattamento.
Terapia antitrombotica a lungo termine
Per prevenire nuovi eventi cardiaci e cerebrali, il paziente necessita sia di terapia antiaggregante (per evitare coaguli nelle arterie) sia di terapia anticoagulante (per prevenire coaguli nel cuore dovuti alla fibrillazione atriale).
Studi recenti mostrano che una terapia combinata con un anticoagulante diretto (DOAC) e un inibitore P2Y12 (come il clopidogrel) è più sicura e altrettanto efficace rispetto a una terapia tripla che include anche l’aspirina. La terapia tripla è raccomandata solo per il primo mese dopo l’intervento con stent.
Nel caso specifico, si è scelto un DOAC per il minore rischio di sanguinamento cerebrale rispetto al warfarin, dato il precedente sanguinamento cerebellare. Inoltre, si è preferito il clopidogrel al ticagrelor perché ha un rischio minore di emorragie cerebrali.
Per l’età avanzata e il rischio emorragico, la dose del DOAC è stata ridotta rispetto a quella standard.
In conclusione
- Il caso mostra la complessità della gestione di un paziente anziano con molte malattie e rischi sia di infarto che di ictus.
- La scelta delle terapie antitrombotiche deve bilanciare l’efficacia nel prevenire nuovi eventi e il rischio di sanguinamenti, soprattutto cerebrali.
- Le linee guida europee aiutano a orientare queste decisioni, suggerendo strategie personalizzate come la terapia doppia con DOAC e clopidogrel dopo il primo mese dall’intervento con stent.
- La riduzione del dosaggio e la scelta di farmaci con minore rischio emorragico sono importanti in pazienti anziani o con precedenti sanguinamenti.
