Che cosa significa avere più fattori di rischio insieme
Molti pazienti anziani hanno problemi di salute che aumentano sia il rischio di formazione di coaguli (che possono causare ictus o embolie) sia il rischio di sanguinamenti. Questo rende difficile decidere quale trattamento usare, soprattutto quando si deve scegliere senza un confronto immediato con altri medici.
Il caso del signor E. T.
Il signor E. T. ha 81 anni ed è stato visitato in cardiologia per valutare la sua terapia. Ha diverse malattie, tra cui:
- ipertensione (pressione alta);
- un tumore al fegato già trattato;
- insufficienza renale (i suoi reni funzionano al 45% rispetto al normale);
- un precedente ictus con sanguinamento nel cervello;
- fibrillazione atriale permanente (un tipo di battito cardiaco irregolare che può causare coaguli);
- malattia cardiaca ischemica con un intervento chirurgico al cuore;
- un episodio di embolia polmonare (coaguli nei polmoni) che non ha causato sintomi evidenti.
Al momento della visita, il paziente sta bene, ha una pressione normale e prende alcuni farmaci, tra cui un antiaggregante piastrinico (che aiuta a prevenire i coaguli ma non è un anticoagulante vero e proprio).
Valutazione del rischio
Per valutare i rischi, si usano due punteggi:
- CHADS2-VASC, che stima il rischio di ictus nel paziente con fibrillazione atriale (nel suo caso è 3, un valore medio-alto);
- HAS-BLED, che valuta il rischio di sanguinamento (nel suo caso è 5, un valore alto).
Scelte terapeutiche e motivazioni
Il problema è che il paziente ha sia un rischio elevato di coaguli sia un rischio elevato di sanguinamenti. Continuare solo con l'antiaggregante piastrinico non è sufficiente per prevenire i coaguli e non riduce il rischio di sanguinamenti rispetto all'anticoagulazione.
Gli studi più recenti mostrano che i nuovi anticoagulanti orali (chiamati NAO), come l'Edoxaban, possono offrire una buona protezione contro ictus ed embolie con un rischio minore di sanguinamenti rispetto ai farmaci tradizionali come il Warfarin.
In particolare, lo studio ENGAGE AF-TIMI 48 ha dimostrato che l'Edoxaban a basso dosaggio previene efficacemente gli eventi embolici e riduce i sanguinamenti maggiori rispetto al Warfarin.
Inoltre, per il trattamento dell'embolia polmonare in pazienti con tumore attivo, lo studio HOKUSAI-VTE Cancer ha confermato che l'Edoxaban è efficace e sicuro quanto la terapia standard.
Per questi motivi, si è deciso di sostituire l'antiaggregante con Edoxaban a dose ridotta (30 mg), per proteggere meglio il paziente sia dalle embolie arteriose (come l'ictus) sia da quelle venose (come l'embolia polmonare), mantenendo il rischio di sanguinamento il più basso possibile.
Questa terapia sarà continuata a tempo indeterminato, vista la fibrillazione atriale permanente e l'episodio di embolia polmonare in presenza di tumore.
In conclusione
Quando un paziente ha contemporaneamente un alto rischio di coaguli e di sanguinamenti, la scelta della terapia deve essere molto attenta. I nuovi anticoagulanti orali, come l'Edoxaban, rappresentano una valida opzione per bilanciare questi rischi, offrendo protezione efficace con un minor rischio di effetti collaterali gravi. Ogni decisione deve comunque essere personalizzata e basata sulle caratteristiche specifiche del paziente.
